Chez les patients âgés, le diagnostic de cancer, première cause de mortalité après l’âge de 65 ans, est le plus souvent porté à un stade avancé, avec un pronostic et une survie spécifique moins bons. En raison de la fréquence des comorbidités et des risques majorés de complications le clinicien peut être réticent à proposer un traitement curatif optimal.
Le défi est double : identifier les patients âgés qui bénéficieront le plus d’un traitement chirurgical optimal et améliorer la prise en charge péri-opératoire de ces patients fragiles.
La première étape repose sur l’identification des patients fragiles. L’âge chronologique n’est pas un facteur pertinent à lui seul. L’âge physiologique est également difficile à définir. Le classique index de comorbidités de Charlson souffre de nombreux écueils dans la population âgée. Ainsi, des outils de dépistage gériatriques spécifiques ont été validés (échelle de Fried, VES-13).
Le questionnaire G8 est probablement le plus utilisé à l’heure actuelle. Sa pertinence a été validée en France chez les patients âgés candidats à une chimiothérapie. L’Institut national du cancer recommande son utilisation pour tout patient de plus de 70 ans présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire. C’est donc un outil simple, facile d’utilisation, qui permet de repérer les patients qui bénéficieront le plus d’une évaluation gériatrique pré-opératoire.
Un consensus international conduit par la Société internationale de gériatrie oncologique a également proposé une classification en quatre groupes, reposant sur les comorbidités (évaluées par la Cumulative Illness Rating Score-Geriatrics), le statut nutritionnel (estimé à partir de la perte de poids) et les dépendances (évaluées par les échelles activities of daily living [ADL]) et instrumental activities of daily living [IADL]), afin de séparer les patients en bonne santé (groupe 1 : pas de comoribidité, pas de malnutrition, pas de dépendance), des patients vulnérables (groupe 2 ou plus) pour lesquels une évaluation gériatrique est recommandée.
Quel que soit l’outil de dépistage utilisé, l’évaluation gériatrique qui suivra intégrera de nombreux domaines de santé du patient (charge médicamenteuse, nutrition, dépression, dépendance, état fonctionnel, fonctions cognitives) globalement ou grâce à des échelles spécifiques (Mini Nutritional Assessment [MNA]), Gériatric Depression Scale (GDS-15), ADL, IADL, Timed Get Up and Go test, Mini Mental State Examination [MMSE]). Cette évaluation permettra d’anticiper l’espérance de vie probable, et également d’optimiser la prise en charge péri-opératoire : amélioration de l’état nutritionnel, arrêt de médicaments non nécessaires, prévention de la confusion postopératoire, organisation d’une prise en charge gériatrique postopératoire afin d’accélérer la récupération fonctionnelle.
Il est devenu essentiel d’évaluer les patients âgés présentant un cancer avant de prendre une décision thérapeutique les concernant. Les principaux facteurs pronostiques sont l’état nutritionnel et fonctionnel de ces patients. Il s’agira de nous faire accompagner par les gériatres pour proposer à ces patients des soins pertinents et de qualité.
Dr Guillaume Ploussard (CHU Saint-Louis, Paris), Dr Elena Paillaud (CHU Henri Mondor, Créteil), Pr Pierre Mongiat-Artus (CHU Saint-Louis, Paris).
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