Biopsier devient la règle avant de proposer l’exérèse d’une lésion suspecte au visage si l’on envisage une reconstruction. Mais selon une étude rétrospective qui a comparé le résultat de la biopsie et celui de l’examen anatomopathologique, la valeur prédictive moyenne n’est que de 69 %. La biopsie peut sous-estimer l’agressivité des carcinomes basocellulaires, méconnaître 11 % des formes agressives et conduire à des marges d’exérèse insuffisantes.
Quels spécialistes opèrent avec le plus de sécurité les carcinomes basocellulaires : les dermatologues, les chirurgiens plasticiens, ORL ou maxillofacial ? Des auteurs ont analysé les résultats de plus de 900 ablations. Le taux d’exérèse incomplète était de 6,7 % seulement pour les dermatologues contre 21,9 % pour les chirurgiens. Le risque d’exérèse incomplète est 3,8 fois inférieur si le chirurgien est dermatologue (*).
Maintenir le traitement anticoagulant
Les principes de la préparation à la chirurgie cutanée oncologique sont mieux définis, mais pas toujours respectés. C’est le cas pour les traitements anticoagulants qui sont absorbés par un tiers des patients avant une chirurgie dermatologique. Dans tous les cas, Il est recommandé de poursuivre l’anticoagulant, en vérifiant pour les AVK, la veille de l’intervention, que l’INR est inférieur à 3. Plus de 40 % des chirurgiens dermatologiques ne suivent pas cette recommandation et interrompent le traitement, au risque de provoquer des complications thrombotiques beaucoup plus graves que les éventuelles complications hémorragiques, qui sont bénignes.
Par ailleurs, une étude chiffre à 11 % le risque d’infection du site opératoire en cas de portage nasal de staphylocoques dorés. Par comparaison, les sujets non porteurs ont un risque de 3 % seulement. Les douches à la chlorhexidine et la décolonisation nasale par mupirocine topique semblent faire disparaître ce surrisque associé au staphylocoque. En revanche l’antibiothérapie orale n’a pas d’intérêt.
Le nez et le tronc
Concernant le geste chirurgical lui-même, les techniques évoluent vers le minimalisme en recherchant le meilleur résultat esthétique. Les lambeaux de transposition bilobés permettent de réparer les pertes de substance à proximité des bords libres narinaires en préservant l’architecture et la symétrie de la pointe du nez. En effet, les tensions sont alors reportées sur la perte de substance tertiaire, dans un axe horizontal ce qui permet de ne pas déformer l’ouverture narinaire. Les lambeaux de transposition ont malheureusement tendance à se « mettre en boule », en particulier dans la région nasale, formant une hypertrophie cicatricielle précoce que l’on peut traiter de manière simple et efficace par des injections intracicatricielles d’acétate de triamcinolone, permettant d’éviter ainsi le recours à une correction chirurgicale. Dans une étude prospective limitée à douze patients, cette approche s’est montrée constamment efficace.
Sur le tronc, la réalisation des sutures profondes avec des fils à résorption lente permet également de réduire les tensions et l’élargissement cicatriciel secondaire. L’utilisation de bandelettes adhésives en complément des sutures diminue également la largeur de la cicatrice.
On connaît depuis longtemps l’intérêt de la compression dans le traitement et la prévention des cicatrices dystrophiques. Des travaux de recherches permettent aujourd’hui de comprendre le lien entre les forces mécaniques de surface et la réponse biologique sur les facteurs de la cicatrisation. Cinq grandes voies de mécanotransduction cellulaire ont été identifiées. Les stratégies pour manipuler ces réseaux de signalisation biomécaniques ont un potentiel thérapeutique énorme pour réduire la formation de cicatrices et favoriser la régénération de la peau.
CHU de Bordeaux
(*) P Bassas. Evaluation of surgical margins in Basal cell carcinoma by surgical specialty. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:133-40
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