Où en est la chirurgie?

L’INCIDENCE des adénocarcinomes pancréatiques est voisine du taux de mortalité qui excède d’ailleurs la prévalence ! (1) La résection curative (R0) suivie d’un traitement adjuvant représente la seule chance de survie prolongée, mais seuls 20 % des malades sont opérables au diagnostic. La mortalité opératoire a significativement diminué en 20 ans ; elle est aujourd’hui ≤ 3 %. La survie après résection curative est de l’ordre de 25 % à 5 ans (2-4). Quatre points d’actualité peuvent être retenus :

- la définition d’une résection curative (R0) dépend très largement de la qualité de l’examen anatomopathologique dont la standardisation est une nécessité ; le taux de marges positives (R1) est supérieur à 70 % lorsque la clearance tumorale est inférieure à 1 mm au niveau des marges encrées ; la marge la plus importante sur le plan pronostique est la marge artérielle (artère mésentérique supérieure) (5) ;

- la définition d’une tumeur clairement résécable évolue. Selon les recommandations SFCD-ACHBT 2009 (6), une tumeur céphalique documentée par une TDM de qualité est résécable jusqu’à une extension de 180° autour de l’axe veineux. Dans la littérature, les résultats des duodénopancréatectomies céphaliques avec résection veineuse sont dans l’ensemble comparables à ceux des résections standards, mais une définition plus restrictive de la résécabilité paraît aujourd’hui logique (7) en raison d’une part des résultats observés dans l’enquête de l’Association Française de Chirurgie (3) et d’autre part de la fréquence des résections R1 (5). L’absence de tout contact vasculaire pourrait définir une tumeur clairement résécable, ce qui implique une stratégie thérapeutique différente, puisqu’un traitement néoadjuvant est indiqué en cas de tumeur borderline ;

- la chimiothérapie adjuvante de référence est la gemcitabine, mais un essai randomisé national évalue le FOLFIRINOX, démontré efficace en situation métastatique chez les malades ayant un bon statut clinique (8) ;

- l’identification de signatures moléculaires pronostiques et/ou prédictives de la réponse à la chimiothérapie (hent1 par exemple), pourrait modifier la prise en charge (9). Les caractéristiques moléculaires des adénocarcinomes pancréatiques sont très diverses (10). Le mode de progression de la maladie (locorégional ou métastatique) pourrait être différente selon l’expression ou non de certains gènes (SMAD4, SPARC) ; malheureusement les résultats publiés sont divergents et d’autres travaux sont encore nécessaires (11,12).

Le traitement de référence des adénocarcinomes résécables reste la résection suivie (en Europe) d’une chimiothérapie adjuvante. Il n’y a pas de données disponibles aujourd’hui pour recommander un traitement néoadjuvant (13), mais celui-ci est indiqué lorsque la résécabilité est considérée comme borderline (14).

Service de chirurgie digestive oncologique, Institut Paoli Calmettes, Marseille.

jrdelpero@numericable.fr

(1) http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp

(2) Vincent A et al. Lancet 2011 ;378:607-20.

(3) Delpero JR et al. Rapport présenté au 112^e congrés français de chirurgie, 2010. Arnette, Wolters Kluwer France, 14 oct. 2010.

(4) Warshaw AL et al. Curr Opin Gastroenterol. 2012 ;28: 488-93

(5) Delpero JR et al. HPB, 2013, in press.

(6) ebookbrowse.com/recos-chir-digestive-sfcd-long-pdf-d318795856.

(7)Callery MP et al Ann Surg Oncol. 2009 ;16:1727-33.

(8) Conroy T et al. N Engl J Med. 2011 ;364:1817-25.

(9) Bachet JB et al. Ann Oncol. 2012 ;23:2327-35.

(10) Jones S et al. Science. 2008 ;321:1801.

(11) Winter JM et al. Ann Surg. 2013 Jan 28. (on line).

(12) Van Laethem JL et al. Ann Oncol. 2012 Mar ;23(3):570-6.

(13) Gillen S et al. PLoS Med. 2010 Apr 20 ;7(4):e1000267

(14) Katz MH et al. J Am Coll Surg. 2008;206:833-48.