Les CCIS ou DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) représentent maintenant 15 % de tous les cancers du sein. Dans 90 % des cas, ils sont détectés par le dépistage mammographique, le plus souvent par des foyers de microcalcifications, parfois par des surdensités, des zones de distorsion architecturale… etc. Le pronostic est excellent, avec 3 % de mortalité spécifique à 10 ans, le risque étant celui d'une récidive locale invasive qui peut dans 12 à 15 % des cas entraîner ultérieurement des métastases. « Les principaux facteurs de risque de rechute locale sont les mêmes que pour un cancer infiltrant, soit un âge inférieur à 40 ans, une exérèse incomplète et les lésions de haut grade » rappelle le Dr Cutuli.
Chirurgie et radiothérapie
Le traitement local initial comporte, chaque fois que cela est possible, une chirurgie conservatrice, qui comme pour les cancers infiltrants doit être complétée par une radiothérapie. Quatre grands essais randomisés incluant plus de 4 500 patientes, ainsi que de très nombreuses études rétrospectives, ont montré que cette stratégie réduit le risque de rechutes locales d'environ 50 % (celles-ci étant dans la moitié des cas des formes invasives et pour l'autre moitié des formes in situ). Cependant dans 20 à 30 % des cas, une mastectomie peut être nécessaire du fait de lésions très étendues ou multicentriques, ou encore du souhait de la patiente (surtout en cas de prédisposition génétique ou de lourds antécédents familiaux). Dans ce cas, on peut proposer une reconstruction mammaire immédiate selon différentes techniques.
Pour les lésions strictement in situ, il n'y a pas d'indication à un curage axillaire. Le prélèvement du ganglion sentinelle est indiqué en cas de suspicion de micro-invasion sur la biopsie ou pour les lésions très étendues de haut grade.
Une désescalade thérapeutique à envisager avec prudence
Des stratégies visant à éviter la radiothérapie, voire la chirurgie, ont fait l’objet de diverses études, mais le nombre de patientes susceptibles d’en bénéficier serait très faible, moins de 10 %. Si on ne veut pas courir le risque de sous-traiter et de potentiellement provoquer une récidive locale invasive, cela ne peut être envisagé que dans des lésions de bas grade, de taille < 10 mm et surtout chez des femmes de plus de 60 ans.
Une étude de désescalade de radiothérapie est en cours chez ce type de patientes mais le recrutement est très lent vu leur petit nombre. « Des études américaines ont montré que même pour des patientes très sélectionnées, le taux de récidive à long terme en l'absence de radiothérapie avoisine les 20 %, un risque difficilement acceptable face à la bonne tolérance de la radiothérapie moderne », avertit le radiothérapeute.
Un observatoire national français
Un observatoire prospectif national réalisé grâce au soutien de l'INCA et de la SFSPM a recueilli les données de 2 125 patientes atteintes de CCIS, traitées en 2014-2015 correspondant à la pratique quotidienne. Elles sont assez superposables à la littérature : âge médian 58,6 ans, 37% des femmes ont un antécédent au 1° ou 2° degré de cancer du sein, 88 % ont été diagnostiquées par une anomalie à la mammographie et 12 % par une symptomatologie clinique (découverte d'une masse, d'une rétraction ou d'un écoulement sanglant du mamelon, d'une maladie de Paget), surtout chez les femmes jeunes (23 % avaient moins de 50 ans lors du diagnostic). Un traitement chirurgical conservateur a été possible pour 75 % des femmes et 25 % ont eu au final une mastectomie totale. Environ 20 % des patientes ont dû avoir une 2e (voire une 3e) intervention pour des lésions très étendues ou des marges pathologiques, ce qui impose de prévenir au préalable la patiente de l’éventualité d’une réintervention. En cas de mastectomie, la reconstruction immédiate est réalisée dans 50 % des cas.
« On a réduit le taux de mastectomie de 30 à 25 % en une dizaine d'années et pratiquement fait disparaître le curage axillaire (2,6 % des cas) mais le nombre de prélèvement des ganglions sentinelles (41 %) reste encore trop important », remarque le Dr Cutuli. La taille médiane de la tumeur est de 15 mm, le grade nucléaire est bas pour 12 % des tumeurs, intermédiaire pour 36 %, haut pour 47 %, 5 % n’étant pas interprétables. Il existe généralement une corrélation entre la taille et le grade nucléaire. La radiothérapie suit les recommandations de l’INCA 2 009. Ainsi, 97 % des patientes ont eu une irradiation du sein à la dose classique de 50 Grays en 5 semaines, avec dans 1/3 des cas une surimpression au niveau de la cicatrice afin de réduire le risque de rechute (souvent chez des femmes jeunes), avec des lésions de haut grade et/ou des marges < 2 mm. Par contre, 3 % des patientes n’ont pas eu de radiothérapie en raison de lésions de très petite taille ou de bas grade, ou encore d’un âge avancé. Seulement 1 % des femmes ont reçu un traitement hormonal dont l’intérêt est très débattu dans les CCIS.
Cutuli B., Les carcinomes canalaires in situ en 2019: diagnostic, traitement , pronostic; La Presse Médicale
Cutuli B., Lemanski C. et al, Ductal carcinoma in situ (DCIS): a French National Survey.Analysis of 2,125 patients; Clinical Breast Cancer, (2019), https://doi.org/10.1016/j.clbc.2019.08.002.
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