À l'occasion d'Octobre rose, mois de sensibilisation au cancer du sein, les équipes de l’Institut Curie font le point sur les stratégies thérapeutiques et les recherches en cours pour réduire le risque de rechute.
Chaque année, « quelques centaines » de nouveaux cas de rechute d’un cancer du sein, local ou métastatique, sont diagnostiqués en France et des « milliers » de récidives sont en cours de soin, selon le Dr Paul Cottu, chef adjoint du département d’oncologie médicale de l’Institut Curie. À l’occasion d’Octobre rose, mois de sensibilisation au cancer du sein, l’Institut, premier centre européen de prise en charge de ces cancers, communique sur la prévention et la prise en charge des récidives.
En l’absence de registre national recensant ces rechutes, il est estimé que « 15 à 20 % des cancers du sein récidivent », poursuit l’oncologue. Les cancers dits triple négatif sont les plus à risque, avec un taux de 20 à 30 %. Dans certains sous-types de cancers, un pic est observé « dans les deux ou trois premières années » après le diagnostic initial. Mais, le « risque est à peu près constant au cours de la vie », avec des rechutes parfois « 20 à 30 ans après le diagnostic », insiste-t-il.
Ces récidives sont notamment liées à la dormance cellulaire, un « phénomène encore mal connu », notamment dans ses « interactions avec l’environnement », relève le Pr Alain Puisieux, directeur du centre de recherche de l’Institut Curie. Ces cellules quiescentes « ont résisté au traitement initial » et « persistent, souvent sans bouger ». Les repérer et les traiter avant qu’elles n’acquièrent la capacité de proliférer à nouveau est un enjeu central de la prévention.
Évaluer le risque de rechute dès le diagnostic
« La partie se gagne dès le début, explique le Dr Cottu, avec un diagnostic précoce et le bon traitement ». D’un point de vue clinique, le défi est d’évaluer le risque de cellules dormantes disséminées au moment du diagnostic, alors qu’il n’existe actuellement « pas d’outils pour les déceler ». Un espoir réside dans les capacités d’une intelligence artificielle (IA) à « identifier de nouveaux paramètres de pronostic », ajoute la Dr Anne Vincent-Salomon, responsable du pôle de médecine diagnostique et théranostique de l'Institut Curie.
Pour l’heure, l’Institut Curie mise sur une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée pour prévenir les rechutes. Via l’imagerie d’abord, qui permet une première caractérisation de la tumeur. Une revue systématique des clichés, par exemple, « conduit à modifier la prise en charge dans environ 10 % des cas », explique la Dr Adriana Langer, radiologue à Curie. « Le pathologiste, relais du radiologue, précise la nature du cancer : invasif, infiltrant, agressif ou indolent », poursuit la Dr Vincent-Salomon. Le diagnostic est aussi génétique, un domaine qui a connu une « avancée majeure » l’an dernier, rappelle-t-elle, avec l’arrivée d’un inhibiteur de Parp pour les femmes porteuses d’une mutation constitutionnelle des gènes BRCA 1 ou BRCA 2.
Viennent ensuite la chirurgie de précision et l’analyse de la tumeur, avec l’examen des tissus directement au bloc par un anatomopathologiste chargé de vérifier qu’une marge suffisante de tissus autour de la tumeur est retirée (la marge de sécurité étant de 5 mm). Sauf contre-indication, la chirurgie est complétée par une radiothérapie, adaptée à l’âge, l’état général et l’anatomie de la patiente, pour s’attaquer aux cellules quiescentes potentiellement disséminées.
La surveillance est indispensable, notamment dans le cas des hormonothérapies qui peuvent durer jusqu’à dix ans. Pour ces cancers hormonodépendants, « 30 à 40 % des patientes ne vont pas au bout de leur traitement, notamment à cause des effets indésirables », regrette le Dr Cottu, soulignant « les besoins de prise en charge spécifique et d’éducation thérapeutique ».
Comprendre pour mieux traiter
Au-delà des conséquences d’une mauvaise observance, la rechute peut signifier un « échec de traitement » ou une « erreur de pronostic », analyse le Pr Puisieux. Plusieurs questions de recherche se posent alors, expose-t-il : faut-il traiter plus ? Ou éviter les traitements excessifs dans une logique de désescalade thérapeutique ?
Pour y répondre, l’Institut Curie travaille à la compréhension des mécanismes à l’œuvre dans l’adaptation des cellules quiescentes. L’équipe de la Dr Céline Vallot (CNRS/Curie/Sorbonne Université) s’attache à décortiquer les caractéristiques, en particulier épigénétiques, des cellules pour comprendre la résistance au traitement initial.
L’équipe de Raphaël Rodriguez cherche, quant à elle, à découvrir ce qui provoque la récidive. Ces travaux ont déjà mis en évidence les caractéristiques métaboliques des cellules qui déterminent leur agressivité. En parallèle, l’équipe de Fatima Mechta-Grigoriou (Inserm/Curie) coordonne le projet Cassiopeia sur les fibroblastes, impliqués dans la propagation métastatique et les résistances aux traitements. Ces recherches fondamentales ouvrent de nouvelles approches thérapeutiques en radiothérapie, sur la plasticité cellulaire ou encore l’immunothérapie.
Un autre front porte sur l’accompagnement des patientes pour éviter la rechute et les soutenir en cas de récidives. « Empêcher la rechute, c’est mieux traiter en première ligne, c’est aussi accompagner les patientes », souligne le Pr Steven Le Gouill, directeur de l'ensemble hospitalier de l'Institut Curie. La prise en charge inclut des consultations avec un psychiatre ou un psychologue.
Le service psycho-oncologie et social de la Dr Sylvie Dolbeault, psychiatre, collabore avec les oncologues et les radiothérapeutes afin d’aborder la question de la récidive au décours des traitements et non plus seulement en fin de traitement, notamment dans le cas d’hormonothérapies longues qui n’annulent pas complètement le risque de récidive.
Une unité de « délégation de la surveillance » a aussi été mise en place à Curie. « En plus de leur médecin référent, les patientes rencontrent une secrétaire médicale ou une infirmière formée spécifiquement qui leur remet des informations sur l’agenda de leur suivi post-traitement, l’alternance entre le suivi à l’hôpital et leur gynécologue de ville, décrit la Dr Dolbeault. Ce suivi permet de diminuer le sentiment d’abandon souvent décrit par les femmes à ce moment particulier. »
Vers un IHU sur les cancers féminins ?
L’accompagnement comprend également un programme d’activité physique adaptée, « seul comportement qui fait la différence », assure le Dr Cottu. Des essais cliniques ont établi que l’activité physique adaptée, qui peut être prescrite, permet de réduire de 24 % le risque de rechute dans le cancer du sein.
Inscrit dans la durée, cet accompagnement bénéficie des apports des sciences humaines et sociales (SHS), un « axe de recherche très important », insiste le Pr Puisieux, que ce soit pour l’annonce de la rechute, un « moment difficile », ou pour la gestion des effets secondaires de long terme, liste-t-il.
L’Institut Curie entend désormais développer cette approche pluridisciplinaire pour l’ensemble des cancers féminins (ovaire, endomètre, col de l’utérus, vagin, vulve). Aux côtés de l’université Paris Sciences et Lettres (PSL), l’Institut prépare sa réponse à l’appel à projets lancé dans le cadre du plan France 2030 pour la création de nouveaux instituts hospitalo-universitaires (IHU).
Associant expertises médicales, paramédicales et scientifiques (dont les SHS), mais aussi entreprises et associations de patientes, ce projet correspond à une volonté d’amplifier l’« élan pluridisciplinaire » déjà à l’œuvre autour du cancer du sein, précise la Dr Vincent-Salomon, qui pilote ce projet. Avec plus de 76 000 nouveaux cas chaque année en France, les cancers féminins sont un « enjeu de santé publique », rappelle-t-elle.
