LE TRAITEMENT de référence des tumeurs du rein est la chirurgie d’exérèse. Et, depuis quelques années, le concept de chirurgie conservatrice s’est imposé. La néphrectomie partielle et la tumorectomie sont venues peu à peu remplacer la néphrectomie totale élargie, avec quasiment le même contrôle oncologique et une préservation de la fonction rénale, qui serait un gage de survie prolongée. « Initialement, seules les tumeurs de moins de 4 cm pouvaient bénéficier d’une exérèse partielle, qui est désormais envisagée dès lors que le geste est jugé possible et raisonnable », précise le Pr Karim Bensalah. Toutefois, la chirurgie partielle est associée à une certaine morbidité, avec un risque d’hémorragie, d’hématome post-opératoire, de fistule, d’anévrisme ou de complications infectieuses, complications dont le taux, de 15 à 20 % en moyenne, peut atteindre 50 % en cas de tumeur complexe. C’est pour pallier ces problèmes que de nouvelles approches thérapeutiques fondées sur la thermo-ablation –radiofréquence et cryothérapie- ont été développées. Leur avantage est leur moindre agressivité ; le geste est réalisé par voie cœlioscopique ou, de plus en plus souvent, par voie percutanée, sous repérage échographique ou scanographique, sur un patient endormi, en équipe avec les radiologues. Le patient peut sortir dès le lendemain, voire le jour même comme cela se fait aux États-Unis. Les tumeurs complexes, souvent localisées au centre du rein, sont une mauvaise indication en raison d’un possible retentissement sur les voies urinaires (sténose secondaire). L’une des limites actuelles de ces traitements physiques concerne le suivi, qui se fait grâce à l’imagerie, mais pour l’instant sans critères permettant d’affirmer que le processus tumoral n’est pas évolutif. « La masse reste en effet présente, et donc visible, et le critère de contrôle tumoral retenu aujourd’hui est l’absence de réhaussement. Dans les tumeurs de moins de 4 cm, voire 3 cm, le traitement par thermo-ablation permet un contrôle oncologique dans de 85 à 90 % des cas, sur ces critères qui restent mal définis. Les séries publiées sont assez réduites, très hétérogènes, avec un recul peu important, ce qui a conduit à mettre en place en France une étude prospective multicentrique, CryoRein, pour évaluer la cryothérapie percutanée, avec des critères radiologiques (IRM) très stricts. Ce travail, piloté par le CHRU de Strasbourg, est une première mondiale », précise le Pr Bensalah. Actuellement, le manque de critères objectifs de suivi des tumeurs traitées par thermo-ablation fait réserver cette approche thérapeutique aux sujets qui ne peuvent ou ne veulent pas être opérés. Aux États-Unis, cryothérapie et radiofréquence sont très largement utilisées, y compris chez des sujets jeunes. « En France, ces techniques ont tout à fait leur place, mais restent en évaluation et ne sont donc proposées qu’en alternative à la chirurgie, en particulier chez les sujets âgés », expose le Pr Bensalah, avant de rappeler qu’il n’y a pas aujourd’hui de données scientifiques rigoureuses comparant cryothérapie et radiofréquence.
› Dr ISABELLE HOPPENOT
D’après un entretien avec le Pr Karim Bensalah, service d’urologie, CHU, Rennes.
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