À l’échelle mondiale, le cancer du col utérin représente le quatrième cancer chez la femme de moins de 45 ans. Histologiquement, les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents (85 % des cas) avec un rôle majeur du papillomavirus (HPV).
La prise en charge des patientes dépend des résultats du bilan clinique et paraclinique (IRM lombopelvienne, PET scan) et du stade de la tumeur. Elle a fait l’objet de recommandations françaises et européennes, émanant de plusieurs sociétés savantes (d’anatomopathologie, de chirurgie, de radiothérapie), de sorte que les traitements sont actuellement très bien codifiés.
À l’issue du bilan clinique et radiologique préthérapeutique, la classification distingue :
- les tumeurs de stade précoce : limitées au col utérin et de dimension ≤ 4 cm sans envahissement ganglionnaire radiologique ;
- les tumeurs de stade avancé : de taille > 4 cm ou étendues au-delà du col utérin, atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lomboaortique.
Une prise en charge chirurgicale au stade précoce
Au stade précoce, le traitement de référence est chirurgical : colpohystérectomie plus ou moins élargie et stadification ganglionnaire. En préopératoire, s’il existe des facteurs de mauvais pronostic (présence d’emboles, taille > 30 mm), une curiethérapie préopératoire est une option. Elle permet, dans la grande majorité des cas, d’éviter une irradiation externe postopératoire potentiellement génératrice de complications. En postopératoire, en cas d’atteinte des marges chirurgicales, des paramètres ou d’envahissement ganglionnaire, une radiothérapie externe est indiquée, potentialisée par une chimiothérapie hebdomadaire à base de sels de platine et complétée par une curiethérapie vaginale.
La radiochimiothérapie au stade avancé
Au stade avancé, le traitement de référence est une radiochimiothérapie concomitante suivie d’une curiethérapie. La chimiothérapie la plus fréquente est le cisplatine à la dose hebdomadaire de 40 mg/m². Actuellement, la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est le plus souvent utilisée, permettant de diminuer les complications. Elle a été approuvée par la Haute Autorité de santé en 2015. L’irradiation intéresse systématiquement le pelvis mais peut être étendue à la région lomboaortique si celle-ci est atteinte. La dose d’irradiation externe est de 45 Gy, délivrés en cinq semaines. En cas d’atteinte ganglionnaire, une surimpression concomitante délivre une dose équivalente de 55 Gy à 60 Gy dans les ganglions envahis.
Et la curiethérapie ?
La curiethérapie est indispensable en complément de l’irradiation externe. Elle permet de délivrer une dose très élevée dans un volume limité, correspondant au reliquat tumoral après la radiothérapie externe. Les techniques de curiethérapie ont considérablement évolué ces dernières années. Elles peuvent associer une curiethérapie utérovaginale endocavitaire « standard » à une curiethérapie interstitielle, qui consiste à ficher des vecteurs dans les paramètres ou dans les régions vaginales (ou paravaginales) en cas d’extension à ces niveaux. Ces techniques permettent d’augmenter la dose au sein de la tumeur, sans accroître les doses au niveau des organes sains. Par ailleurs, la curiethérapie guidée par l’imagerie a conduit à une amélioration significative du contrôle local de la maladie. L’IRM, avec applicateur en place, permet une définition optimale des volumes d’intérêt et une optimisation dosimétrique.
Le temps total de traitement (du début de la radiochimiothérapie à la fin de la curiethérapie) doit être inférieur à 50-55 jours, la perte de contrôle local étant de 1 % par jour au-delà de 55 jours.
L’hystérectomie de clôture systématique n’est pas indiquée, en dehors des patientes présentant un reliquat tumoral évalué cliniquement et radiologiquement (généralement par IRM) six à huit semaines après la fin de la curiethérapie.
Au total, les améliorations techniques de la radiothérapie, et en particulier l’utilisation de la curiethérapie guidée par l’image, ont conduit à une amélioration de la survie chez les patientes porteuses de cancers du col utérin de stade avancé. D’autres perspectives, comme l’immunothérapie concomitante à la radiochimiothérapie sont en cours d’évaluation.
Centre de radiothérapie Charlebourg, La Garenne-Colombes
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