Un diagnostic qui finit par sauter aux yeux

L’EXAMEN RÉVÈLE l’absence de bruits intestinaux. L’échographie montre de multiples calculs vésiculaires dont un, au moins, a migré dans la voie biliaire principale. On fait une cholécystectomie laparoscopique dont les suites sont bonnes.

Trois mois plus tard, il revient car il a eu un nouvel épisode douloureux dans la même région. Il est apyrétique ; il n’y a pas de distension abdominale ; en revanche, la zone est sensible à la palpation. Il n’y a pas d’éruption, d’ulcération ou autres lésions cutanées.

Le patient n’a pas d’antécédent médical particulier, notamment pas de facteur de risque d’infection par le VIH et ne prend pas de médicaments.

On administre des antalgiques.

Sa vitesse de sédimentation est à 40 mm à la première heure. La protéine C réactive est à 4 mg/l. L’ECG, l’échographie abdominale et la radiographie thoracique sont normaux. Le lendemain, la douleur s’aggrave. La fibroscopie œso-gastro-duodénale, la coloscopie, le scanner abdominal ne montrent pas d’anomalies. On instaure une surveillance et on administre des antalgiques.

À ce stade, les diagnostics différentiels sont : pancréatite aiguë, colite, pneumopéritoine lié à la laparoscopie, colite ischémique, mésothéliome intrapéritonéal, perforation colique.

Toutefois, les explorations poussées ne permettent pas de trouver une origine à ces douleurs.

Deux jours plus tard, alors qu’une laparoscopie exploratrice est programmée, le diagnostic saute aux yeux : au niveau du quadrant supérieur droit de l’abdomen ainsi qu’en arrière, apparaissent de multiples lésions maculopapulaires qui deviendront ensuite vésiculaires. Dès lors, le diagnostic est fait : il s’agit d’un zona. Le lendemain, le patient quitte l’hôpital avec un traitement adapté.

Quand le patient est revu pour la dernière fois, en avril 2009, il va bien et ne présente ni cicatrice cutanée ni névralgie post-zostérienne.

Risque de réactivation virale.

« Le zona est un diagnostic facile quand les douleurs sont synchrones d’une éruption vésiculaire, soulignent les auteurs. Les facteurs de risque de réactivation virale sont un âge avancé, une maladie de type cancer ou leucémie et leurs traitements, le sida, un traumatisme et le stress. Les médicaments anti-rejet de greffe et les corticoïdes au long cours peuvent constituer une susceptibilité au zona. »

Les prodromes incluent la fièvre, une sensation de malaise et des maux de tête. La névralgie préherpétique (brûlure, démangeaison, hypersensibilité) localisée au dermatome concerné peut constituer une affection prodromique. La douleur peut être sévère et peut être prise à tort pour un infarctus ou une colique néphrétique.

On ne sait pas comment un traumatisme chirurgical peut conduire à la réactivation virale à partir d’un ganglion homolatéral.

Une infection par le virus zostérien est une cause inhabituelle de symptômes systémiques en l’absence de lésions cutanées typiques. Elle peut se présenter sous forme d’un iléus, de douleurs abdominales, d’une hépatite, d’une pancréatite ou d’une cholécystite acalculeuse.

« Chez notre patient, le diagnostic de névralgie herpétique a été difficile. Peut-être le premier épisode de douleurs abdominales était-il une névralgie post-herpétique ; peut-être seul le deuxième épisode est-il à attribuer au virus. Ce cas souligne l’importance d’un haut degré de suspicion clinique de zona dans les diagnostic différentiel d’une douleur abdominale aiguë d’origine incertaine », concluent les auteurs.

Nicola Mumoli et coll. The Lancet du 16 janvier 2010, p. 252.