DEPUIS LEUR première description en 1996, les bandelettes sous-urétrales (BSU) ont bouleversé la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort féminine par hypermobilité urétrale. Chaque année, environ 30 000 bandelettes sont posées en France, avec plus de 90 % des bons résultats à 10 ans et ce, quelle que soit la voie, rétropubienne ou transobturatrice. « Les taux de complications nécessitant un traitement chirurgical sont rares mais, compte tenu du nombre élevé de bandelettes posées chaque année, non négligeables en nombre absolu », souligne le Dr Vincent Misrai.
Quelle que soit la technique, la mise en place d’une BSU est un geste simple, mini invasif, dont la technique est bien codifiée, mais qui expose à des complications peropératoires, telles qu’une plaie au niveau de l’urèthre, de la vessie ou du vagin, qui sera sans conséquence si elle est reconnue pendant l’intervention. Il est ainsi essentiel de ne pas les méconnaître, notamment en réalisant un contrôle cystoscopique systématique lorsque la voie rétropubienne a été choisie (optique à 70° et non pas 30°). En revanche, si elles passent inaperçues, ces complications se révéleront secondairement par la survenue d’infections urinaires à répétition, de douleurs à la miction, de leucorrhées ou d’une hématurie.
À moyen et long terme, la survenue d’une dysurie peut témoigner d’une bandelette trop tendue, ayant migré ou s’étant rétractée. Une réintervention est envisagée lorsque la dysurie est très marquée, s’accompagnant de signes irritatifs mal supportés et d’un résidu postmictionnel, source d’infections urinaires à répétition. Elle consiste le plus souvent en une section de la bandelette, complétée si besoin par une ablation de la partie sous-uréthrale par voie vaginale.
Autre situation possible : les érosions vésicales, qui se traduisent par des hématuries et des infections urinaires à répétition, conduisent au retrait de la branche érodée, voire de la totalité de la bandelette. Les érosions vésicales et les expositions vaginales peuvent bénéficier d’un traitement conservateur (résection transurétrale, cicatrisation dirigée ou parage vaginal) mais il peut être d’emblée proposé une ablation complète de la bandelette, « car l’échec d’un traitement conservateur peut compliquer le traitement radical ultérieur », insiste le Dr Misrai.
De manière globale, lorsqu’il y a eu un problème lors de la pose d’une bandelette, il vaut mieux la retirer en totalité, puis, après quelques mois de surveillance, proposer la pose d’une nouvelle bandelette si le bilan préopératoire le permet.
Des douleurs d’origine neuropathique.
Avant d’opter pour le retrait d’une BSU, un bilan préopératoire exhaustif s’impose, clinique avec, bien sûr, un examen gynécologique, une cystoscopie et une évaluation précise de la douleur. « Ce dernier point est essentiel, car les bandelettes TVT peuvent être à l’origine de douleurs pelviennes chroniques survenant notamment à la marche. Leur origine neuropathique peut être authentifiée de façon simple grâce au questionnaire DN4 (1) ». Ce dernier comprend dix items explorés par quatre questions, auxquels il suffit de répondre par oui ou non. Si le score est supérieur ou égal à 4/10, la douleur peut être considérée comme d’origine neuropathique, liée à un conflit entre un rameau nerveux et la bandelette. L’examen clinique recherche alors une « zone gâchette ». La diminution de la douleur après infiltrations d’anesthésiques locaux, associés ou non à des corticoïdes, confirme la preuve de l’origine neuropathique. « Dans ce contexte, il n’y a pas d’autre choix que de retirer une des branches ou la BSU en totalité », poursuit le Dr Vincent Misrai. L’ablation d’une BSU TVT par voie coelioscopique est peu morbide. Le retrait d’une bandelette expose cependant au risque de récidive de l’incontinence dans environ deux tiers des cas et il faut alors proposer une autre prise en charge : pose d’une nouvelle bandelette (en changeant de voie d’abord) ou de ballonnets ACT.
La présence de douleurs peut également être la conséquence du passage de la bandelette dans le muscle detrusor avec, cette fois, une douleur pelvienne sourde survenant lors du remplissage de la vessie. Le catalogue mictionnel aide à l’orientation diagnostique, en mettant en évidence la répétition de la douleur pour des volumes de remplissage vésicaux comparables (et faibles). Le diagnostic peut être confirmé en cystocopie, par la visualisation du relief de la BSU sous la muqueuse vésicale, ou par remplissage de la vessie, la douleur étant alors démasquée pour un certain volume. L’IRM peut également être contributive.
« Il s’agit alors d’une situation de iatrogénie fonctionnelle qui, pour ma part, doit conduire à retirer la bandelette en totalité », rapporte le Dr Misrai avant de rappeler que l’ablation, même complète, d’une bandelette TVT par cœlioscopie reste une intervention simple.
D’après un entretien avec le Dr Vincent Misrai, Clinique Pasteur, Toulouse.
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