Les Chest Pain Unit

Peut-on transposer en France le modèle américain ?

Publié le 23/05/2013

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Crédit photo : S Toubon

Devant une symptomatologie atypique, la préoccupation est à la fois d’éviter d’hospitaliser tous les patients victimes de douleurs thoraciques en USIC, d’identifier les autres étiologies urgentes (dont les syndromes coronaires !) afin de leur proposer une prise en charge spécifique et de ne pas laisser ou renvoyer à domicile des patients à risque. Les services d’urgence ne sont pas toujours adaptés à la surveillance de ces sujets, d’où la création de ces CPU, dédiées aux douleurs thoraciques aigues à probabilité faible ou intermédiaire de SCA. Les patients y sont explorés et surveillés sur le plan clinique, ECG et biologique puis, éventuellement par une épreuve d’effort, une scintigraphie myocardique et une échocardiographie de stress.

Différentes considérations ne plaident pas en faveur de CPU à la française. La prévalence de la maladie coronarienne est moins élevée dans la population française « ce qui modifie la valeur pronostique et le rapport coût/efficacité de cette stratégie » rappelle le Dr Lapostolle. Par ailleurs, les études américaines se basent sur le dosage du CPK et non celui de la troponine ultrasensible beaucoup plus fiable pour évaluer le risque de complication cardiaque. Enfin les systèmes de soins diffèrent entre les deux pays.

Des résultats mitigés.

Une des seules études menées en France repose sur le travail de l’équipe du CPU de l’Hôptital Européen Georges Pompidou. Cette structure intégrée dans le service de cardiologie a admis de 2006 à 2008, 906 patients pour douleur thoracique non traumatique ; 28% avaient un SCA et ont été transférés en USIC ou vers la coronarographie, et étaient donc à haut risque; 6 % étaient à très faible risque. Lorsque le bilan initial était négatif, il était complété par une épreuve d’effort, une échographie de stress, une scintigraphie, un scanner. Dans respectivement 7 % et 13 % l’étiologie était non cardiaque ou cardiaque mais non-ischémique. Malgré ce suivi, la douleur thoracique restait « d’origine indéterminée » dans 51,5 % des cas, des chiffres similaires à ceux des structures d’urgence classique. Le délai moyen de réalisation des examens était long, 22 heures, voire 30 heures le week-end.

Dans cette étude, 26 % seulement des patients avaient fait appel à une structure mobile d’urgence « ce qui n’est pas satisfaisant pour la sécurité, le risque étant de ne pas prendre assez rapidement en charge les troubles du rythme ». Une structure intermédiaire n’est peut-être pas souhaitable non plus quand on sait que la multiplication des intermédiaires avant la reperfusion augmente la morbi-mortalité. Enfin promouvoir l’admission dans un CPU brouille le message " ,douleur thoracique aiguë=appel au SAMU-centre 15 et admission directe en USIC". « C’est une recommandation consensuelle des sociétés savantes de médecine d’urgence et de cardiologie. Elle est associée à la prise en charge la plus rapide et la plus efficace des patients avec un syndrome coronaire aigu.» Pour l’urgentiste, « s’il faut optimiser les moyens mis en œuvre et la collaboration avec les services de cardiologie, la création de ces CPU ne se justifie pas ».