Le médecin généraliste a un rôle de 1er plan. Sa proximité lui permet de toucher un grand nombre de fumeurs. Dépistage individuel et conseil d’arrêt doivent être systématiques.
« Il faut vraiment systématiquement s'impliquer quelle que soit la raison de la consultation, sans attendre que le patient présente une pathologie liée au tabac et quel que soit son âge », déclare le Dr Patrick Dupont (tabacologue, Hôpital Paul Brousse, CHU Paris Sud). Le simple conseil double le pourcentage de tentatives d’arrêt dans l’année. « Ce conseil d’arrêt doit être clair et personnalisé pour que le patient se sente concerné. Informons-le et laissons-lui la porte ouverte, surtout si l’on voit qu'il n’est pas encore prêt. Le médecin peut aider le fumeur à trouver ses propres motivations à arrêter le tabac et à désirer ne plus fumer. »
La consultation de sevrage tabagique demande du temps
Elle doit commencer par un bilan, une analyse fonctionnelle afin de bien connaître le patient : son profil de fumeur, ses dépendances, ses souhaits mais aussi ses craintes.
Il faut repérer les raisons pour lesquelles il fume et les effets positifs qu’il en retire. Sa consommation de cigarettes est-elle liée à une habitude, à un moment de plaisir, de détente, ou au contraire d’anxiété ? Par quoi le fumeur peut-il remplacer la cigarette ? « C’est pourquoi, l’on doit éviter d’employer le terme de « méthode » de sevrage qui pourrait amener le patient à croire que c’est quelque chose qui va le faire arrêter à coup sûr… Nous utilisons les termes de « stratégie » et d’apprentissage » précise le Dr Patrick Dupont. Une stratégie d’arrêt d’emblée ou de réduction de la consommation visant un arrêt ultérieur sera alors décidée par le patient en accord avec le médecin.
Associer substitution nicotinique et TCC
Chez les fumeurs les plus dépendants, la prise en charge associe un traitement pharmacologique de la dépendance nicotinique et un traitement de la dépendance psychique et comportementale (thérapies cognitivo-comportementales). Les taux d’abstinence sont bien supérieurs quand les deux approches sont combinées.
« Lorsqu’ils arrêtent le tabac seuls, 4 % des fumeurs maintiennent leur arrêt à 1 an. Dans les études, ils sont 8 % avec la prise d’un placebo, 16 % s’ils ont utilisé un patch nicotinique seul et presque 50 % s'ils ont bénéficié d’une thérapie cognitivo-comportementale associée aux traitements de dépendance physique », souligne le Dr Patrick Dupont.
Les traitements médicamenteux (substituts nicotiniques, varénicline et bupropion) permettent de soulager les symptômes de sevrage, de réduire l’envie de fumer. Leurs profils d’efficacité et de tolérance sont différents. « La varénicline a montré une efficacité identique à celle d’une association de substituts nicotiniques. Le bupropion est moins efficace que l’association de 2 substituts nicotiniques ou que la varénicline. Les substituts nicotiniques sont mieux tolérés que la varénicline et le bupropion. En fonction de ce rapport efficacité/tolérance, l’HAS recommande l’association de substituts nicotiniques en 1re intention, en 2e intention la varénicline, puis le bupropion ».
S'il ne faut bien sûr pas laisser le patient seul, prévoir des consultations régulières spécifiquement consacrées au sevrage tabagique. Le médecin généraliste n’est parfois pas formé à cette prise en charge et souvent, manque de temps. Il peut en cas de difficultés, orienter son patient vers une consultation de tabacologie.
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