Définition
La douleur est ressentie entre les crêtes iliaques postérieures et la racine des cuisses, au voisinage de l’articulation sacro-iliaques. Elle peut irradier à la face postérieure des cuisses et survenir isolément ou en association avec des douleurs de la symphyse pubienne. La capacité à se tenir debout, à marcher ou à s’assoir peut être altérée. La douleur ou la gêne fonctionnelle liées au SDPG peuvent être reproduites par des tests cliniques spécifiques (voir encadré).
Physiopathologie.
La stabilité articulaire correspond à une adaptation efficace des articulations aux contraintes mécaniques par l’intermédiaire d’une cohésion adéquate et optimale des surfaces articulaires. Elle résulte de la gravité et de l’action coordonnée des muscles et des ligaments pour produire des forces de réaction articulaire adaptées à chaque situation. La stabilité optimale est obtenue lorsque la balance entre la performance (niveau de stabilité) et l’effort est optimisée. Le pelvis transmet les charges du tronc aux jambes. Pour que cette transmission soit effective et que les forces de cisaillement soient minimisées sur les articulations du bassin, il faut que le pelvis soit stabilisé. L’anatomie particulière des articulations sacro-iliaques et la cohésion du sacrum et des ailes iliaques participent à cette stabilisation (2, 3). La relaxine, les estrogènes et progestérone, affecteraient la laxité des ligaments de la ceinture pelvienne, facilitant ainsi l’accouchement (1), mais aussi parfois les douleurs. Elles s’expliqueraient aussi par des microtraumatismes des tissus conjonctifs, conséquence des forces développées par les muscles extenseurs du tronc pour s’opposer à la force de flexion antérieure du tronc exercée par le poids croissant de l’utérus.
Manifestations cliniques
Environ 20 % des femmes enceintes sont concernées (1, 4, 5). Les douleurs apparaissent vers la 18e semaine de gestation avec un pic entre la 24e et la 36e semaine. Elles sont souvent continues contrairement aux contractions utérines intermittentes. L’intensité varie d’une simple gêne à la marche à une impotence fonctionnelle sévère. Pendant la grossesse, l’intensité moyenne de la douleur est de 50 à 60 mm (EVA de 0-10 mm), 25 % des patientes ont une douleur sévère, 8 % ont une incapacité fonctionnelle. Les modes de déclenchement des douleurs, sont multiples : station debout prolongée, marche, station assise, activité sexuelle, entretien de la maison, activité professionnelle, etc. Le SDPG retentit à des degrés divers sur la qualité de vie (6). Il survient seul ou est associé à des lombalgies basses (1).
Diagnostic
Il est essentiellement clinique et doit être porté après avoir éliminé d’autres étiologies, pathologie tumorale, inflammatoire, lombalgie, sciatique, etc. La localisation exacte de la douleur sur son corps ou sur un schéma doit être précisée par la patiente. Le SDPG est classé en 5 types. Type 1 : douleur antérieure de la symphyse pubienne, type 2 : douleur postérieure de l’une ou l’autre des sacro-iliaques, type 3 : douleur des 2 sacro-iliaques, type 4 : forme mixte et type 5 : atteinte des 2 sacro-iliaques et de la symphyse pubienne (4).
La pratique de tests cliniques est recommandée pour l’évaluation d’un SDPG. Ils ont une forte spécificité, mais une faible sensibilité (1). Pour les sacro-iliaques sont recommandés : le test de provocation de la douleur pelvienne postérieure, le test en flexion abduction et rotation externe de la cuisse (FABER test), la palpation du ligament long dorsal sacro-iliaque et le test de Gaenslen. Pour les douleurs de la symphyse pubienne, sont recommandés le test de la palpation de la symphyse et le test de Trendelenburg modifié. Comme test fonctionnel est conseillé le test d’élévation actif de la jambe tendue.
Les examens radiologiques sont déconseillés pendant la grossesse. L’échographie pourrait permettre la mesure du diastasis de la symphyse pubienne (7). L’IRM sans gadolinium pourrait être utile pour le diagnostic différentiel, par exemple, une spondylarthrite ankylosante débutante, ou une lésion tumorale. Elle est déconseillée au premier trimestre.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de développer un SDPG sont les antécédents de lombalgies basses, des traumatismes antérieurs du bassin et de manière moins certaine, la multiparité et les travaux physiquement pénibles. Ne sont pas des facteurs de risque, la pilule contraceptive, l’intervalle de temps depuis la dernière grossesse, le poids, la taille et le tabac. Une seule étude a rapporté le jeune âge comme facteur de risque.
Traitement
Il a pour objectif de faire disparaître la douleur, de restaurer les capacités fonctionnelles et de prévenir la récidive et la chronicité. Une information adéquate est à délivrer sur l’anatomie, les mouvements inadaptés à éviter, le repos à respecter, pour rassurer les patientes et mieux contrôler la douleur. Le paracétamol peut être utilisé. Les massages semblent utiles, mais ne sont pas recommandés seuls. Des exercices individualisés de stabilisation de la ceinture pelvienne peuvent être associés pendant la grossesse. La ceinture pelvienne, en diminuant la mobilité et la laxité des articulations sacro-iliaques, soulagerait les douleurs, mais ne doit être portée que pendant de courtes périodes pour ne pas avoir d’effet délétère sur le fœtus (1, 8). L’acupuncture soulagerait les lombalgies basses et les douleurs pelviennes(9).
Pronostic
La prévalence du SDPG diminue rapidement à 7 % après l’accouchement. 21 % des patientes ayant un SDP sévère pendant la grossesse souffraient encore de SDP et avaient des tests de provocation de la douleur positifs 2 ans après l’accouchement. En post-partum, peuvent apparaître des pubalgies liées à une disjonction de la symphyse pubienne. Les formes mineures sont fréquentes. Les formes majeures entraînent une impotence fonctionnelle.
Conclusion
Une définition précise du SDPG, le limitant aux douleurs des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne et un diagnostic posé sur la base de tests cliniques devraient permettre d’uniformiser le diagnostic et la prise en charge de cette affection. Une perte de la stabilité et une mobilité accrue des articulations du bassin expliqueraient les douleurs. Des facteurs hormonaux, préparant à l’accouchement sont incriminés dans le relâchement des articulations et des ligaments du bassin. Le SDPG concerne environ 20 % des patientes avec une fréquence augmentant au cours de la grossesse. Les douleurs sont généralement d’intensité modérée, mais sont parfois invalidantes. Le plus souvent elles disparaissent rapidement dans les mois suivant l’accouchement. Quelques patientes restent gênées durablement. Le paracétamol, et des mesures combinant une information adaptée, des massages, des exercices de stabilisation de la jonction lombo-pelvienne, le port discontinu d’une ceinture pelvienne et de l’acupuncture, en atténuent le retentissement.
Bibliographie
1. Vleeming A, Spine J.2008 Jun; 17(6):794-819.
2. Vleeming A. Spine 1990; 15:130-136.
3. Versier G. Revue du Rhumatisme 2009;76(8):734-740.
4. Albert HB. Spine 2002; 27:2831-2834.
5. Östgaard HC. Spine 1991; 16:549-552.
6. Timsit MA. Revue du Rhumatisme2005 ; 72:715-718.
7. Bjorklund K. 1999; 78:125-130.
8. Ho SS. Clin Nurs 2009; 18(11):1523-1532.
9. Elden H. BMC Complement Altern Med2008; 8:34.
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