Négos conventionnelles : ce qui attend les médecins libéraux. Posez vos questions à Thomas Fatôme (Cnam)

Bonjour à toutes et à tous, très heureux d'être avec vous pour ce Live chat du « Quotidien » ce midi.

L'un des objectifs de cette négociation conventionnelle, c'est de renforcer l'attractivité de la médecine libérale, pour redonner du temps médical.
Cela veut dire diminuer les charges administratives et tout simplement mieux valoriser l'exercice médical.
Chaque jour, les médecins libéraux reçoivent 2 millions de patients dans leurs cabinets. Ils sont des acteurs clés de l'accès au soin et l'Assurance-maladie veut leur donner davantage de moyens humains, financiers, et dans leur organisation pour les aider.

Nous faisons un diagnostic beaucoup plus positif du recours à l'assistant médical. Les médecins que nous avons interrogés et qui ont recruté un assistant médical nous disent qu'ils travaillent dans des meilleures conditions, avec à la fois une meilleure prise en charge des patients et moins de temps administratifs. Au global, c'est 10% de file active en plus, donc nous voulons aller plus loin en levant tous les obstacles qui limitent aujourd'hui l'accès à un assistant médical.

Il est probable aussi que le rôle des secrétaires médicaux a évolué et que la question du rôle respectif de l'assistant médical vis-à-vis de cette activité. Nous avons commencé à l'aborder avec les syndicats médicaux.

Les négociations ont démarré début novembre et doivent se terminer à la fin du mois de février. Nous finirons demain le deuxième cycle de réunions intenses avec les syndicats médicaux en bilatéral et nous ferons un point d'étape avec l'ensemble des syndicats la semaine prochaine pour partager ce qui a déjà avancé et se fixer le programme de travail pour le mois de janvier.

Je salue la qualité du dialogue qui s'est engagé avec l'ensemble des syndicats médicaux. Tout le monde partage l'importance de cette négociation et la nécessité que nous trouvions ensemble des compromis pour améliorer l'accès aux soins et l'attractivité de la médecine libérale.

Nous avons aussi beaucoup écouté les attentes des représentants des patients, des élus locaux et nationaux qui souhaitent des solutions pour répondre notamment au défi de l'accès au soin sur les territoires.
Nous travaillons aussi avec les élus locaux pour qu'ils puissent encore davantage accompagner les médecins libéraux. Je pense tout simplement à la question des locaux pour accueillir des assistants médicaux et les équipes autour des médecins traitants.

Votre question me permet de préciser que les jeunes médecins et notamment les remplaçants sont partie prenante de la discussion conventionnelle.
Si les remplaçants jouent évidemment un rôle important dans l'organisation de la médecine libérale et le dialogue avec leurs représentants est constant, nous assumons aussi d'inciter à une installation plus rapide des jeunes médecins. C'est la raison pour laquelle nous avons proposé dès le début de cette négociation d'augmenter de 30% le forfait médecin traitant pour les jeunes qui s'installeraient moins de 3 ans après la fin de leurs études.
S'agissant toujours des remplaçants, la question de mieux identifier leur rôle et leur activité reste posée et nous voulons continuer à y travailler.

La question du DPC, qui ne relève par directement de l'Assurance-maladie, me paraît pertinente et je vais la relayer auprès de l'ANDPC (Agence nationale du développement professionnel continu) et des autorités qui fixent le cadre de ce développement professionnel continu.

Je veux tout d'abord indiquer que cette convention portera des revalorisations tarifaires, des actes et des consultations, sans doute également d'autres leviers de rémunération qui lient l'Assurance-maladie aux médecins libéraux.

S'agissant des IPA (infirmiers en pratique avancée), je comprends votre interrogation mais il me semble important de ne pas confondre des forfaits avec des rémunérations à l'acte. Sans rentrer dans le détail, le modèle de rémunération des IPA aboutit à un niveau de rémunération de ces professionnels plus élevé que les infirmiers libéraux mais nettement inférieur à celui des médecins généralistes, comme spécialites.

S'agissant de l'inflation, c'est évidemment une donnée que nous intégrons dans la discussion conventionnelle.

Pour revenir sur les IPA, le suivi lié aux forfaits versés par l'Assurance-maladie est beaucoup plus intense que les consultations régulières qui peuvent être faites par les médecins généralistes notamment. On a donc une structure d'activité très différente.

Pour être encore plus précis, l'intervention ponctuelle des IPA est valorisée à 16 euros.

Je ne me situe pas dans cette perspective. Nous voulons plutôt simplifier et transformer la nomenclature des actes médicaux pour qu'elle reflète mieux l'activité des médecins et la prise en charge des patients, qu'elle valorise davantage leurs actions en matière de prévention et de prise en charge de certaines populations, comme par exemple en ce moment aux enfants (de 0 à 2 ans) ? C'est le sens des propositions que je fais en ce moment même aux syndicaux médicaux lors des réunions bilatérales qui se tiennent aujourd'hui et demain.

Vous avez raison de souligner la place croissante que prend la télésanté dans l'activité des médecins, comme dans la prise en charge des patients. Ce que nous voulons faire avec les médecins, c'est créer un cadre simple et stable pour que ces différentes activités de télésanté se développent au bénéfice des patients d'abord, mais aussi pour améliorer les conditions de travail des professionnels.
Aujourd'hui, les médecins libéraux pratiquent la téléconsultation à hauteur de 3% de leur activité, la barre des 20% est donc très éloignée. Pour autant, ça fait partie des sujets qui sont en discussion. Faut-il adapter cette règle ? Tenir compte de situations particulières ? C'est sur la table.
Mais je suis aussi préoccupé de voir se déployer des offres purement commerciales dans la télésanté qu'il faut mieux encadrer car elles peuvent, comme ce qui s'est passé sur l'intérim, conduire à détruire du temps médical et à poser des questions en termes de qualité des soins. Le gouvernement a d'ailleurs porté dans le PLFSS 2023 un article qui pose le principe d'un cahier des charges pour les plateformes de téléconsultation, avec des exigences de transparence, de qualité et de respect du parcours de soin. Nous y travaillerons avec le ministère de la Santé et de la Prévention, et les médecins.

Rappelons pour autant qu'aujourd'hui, les trois quarts des téléconsultations se font avec les médecins traitants, et que ça s'inscrit facilement dans cette relation avec l'assuré et son médecin.

Cela fait partie des propositions que l'Assurance maladie met sur la table dans le nouveau round de discussion qui s'est ouvert ce matin : comment mieux valoriser les activités des médecins traitants, comment simplifier, réduire, le nombre de majorations ou de cotations complexes, et mieux différencier des tarifs qui correspondent à du temps médical consacré et à des prises en charge complexes.
Peut-on aller vers un système qui identifierait trois niveaux principaux de consultation ? C'est une proposition qui est sur la table et que nous allons approfondir avec les syndicats médicaux.

Il ne vous aura pas échappé que nous venons de revaloriser l'APC en avril dernier de 5 euros, soit il y a juste quelques mois. Par ailleurs, vous savez certainement que nous avons engagé avec l'ensemble des spécialités un travail très lourd de refonte de la nomenclature des actes techniques (CCAM) dans un cadre indépendant, puisque ce travail est réalisé par le Haut conseil de la nomenclature, instance présidée par des médecins libéraux et hospitaliers.
Ces travaux avancent bien, mais se termineront d'ici à un an puisque ce n'est pas moins de 13 000 actes que les professionnels doivent réexaminer, avec l'ensemble des experts des différentes spécialités.
Nous allons donc devoir articuler ce calendrier, avec celui de la Convention médicale.

Les aides pour l'emploi d'un assistant médical sont pérennes !
Pour être plus précis, elles sont majorées pendant les trois premières années puis s'ajustent mais continuent d'être versées au médecin dès lors que les objectifs en termes de file active et de patientèle médecin traitant sont respectés.
Donc je le redis très clairement : les aides ne s'arrêtent pas, ce n'est pas un dispositif ponctuel, c'est un dispositif pérenne qui vise à continuer à aider le médecin traitant ou d'ailleurs certaines spécialités comme les pédiatres, parce qu'ils prennent en charge davantage de patients ; et cela ils le font aussi dans la durée.

Nous allons renforcer dans les prochains mois l'information sur ce dispositif pour mieux le faire connaître et lever les obstacles à l'embauche d'un assistant médical.
Nous allons par exemple proposer que l'embauche d'un assistant médical à temps plein puisse se faire sur l'ensemble du territoire et plus comme aujourd'hui uniquement dans les zones sous-denses.

Il n'est pas dans le champs des discussions engagées prévu de revenir sur ce sujet de la réversibilité. Un des objectifs de cette négociation est de mieux valoriser le secteur I, également de favoriser l'adhésion par les médecins spécialistes à l'Optam.

Votre question me permet tout d'abord d'indiquer que nous avons proposé aux médecins dans le cadre de cette négociation de faire simple et efficace sur ce sujet des soins non programmés en pérennisant la majoration de 15 euros sur appel du SAS et de la régulation au 15. Et le tarif de la régulation à 100 euros de l'heure.
Le rôle de la régulation dans la réussite de la réponse aux soins non programmés est fondamental. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire que sur les territoires il y ait une articulation entre les CPTS et la régulation du SAS. C'est de la responsabilité des acteurs libéraux et hospitaliers, sous l'égide de l'ARS, que de construire cette articulation.
Cela peut aller jusqu'à des systèmes où le SAS confie une partie de la régulation à une ou plusieurs CPTS.

L'allègement des tâches administratives pour les médecins fait partie des priorités de cette négociation. Pour prendre un seul exemple : je sais que l'allègement des contraintes sur l'envoi des pièces justificatives liées au flux dégradé a été très apprécié pendant le premier confinement.

Comment trouver une réponse pérenne sur ce sujet, qui, je le sais, pèse sur le quotidien des médecins ? Comment nous pouvons alléger les contraintes, notamment déclaratives, sur la Rosp, sur le versement des forfaits ou sur le renouvellement des protocoles ALD ? Cela fait partie aussi des sujets que nous voulons travailler avec les syndicats.
Je sais également que vous êtes trop sollicités par la réalisation de certificats pour l'école, la crèche, l'entreprise, qui vous prennent trop de temps. Nous voulons travailler avec l'ensemble des acteurs concernés pour que ces demandes de certificats diminuent, voire s'arrêtent.

Avec le numérique en santé, nous pensons que l'alimentation automatique via les logiciels métier, des réusltats de biologie ou de radiologie, des comptes rendus d'hospitalisation, doivent faire gagner du temps aux médecins. Mais il faut évidemment que l'ergonomie des logiciels soit au rendez-vous, et c'est également un point sur lequel nous serons très attentifs dans les prochains mois, dans le cadre du déploiement des nouvelles versions des logiciels métier.

Nous voulons aussi mobiliser encore davantage le réseau de l'Assurance-maladie pour individualiser davantage les relations avec les médecins libéraux. Tous les jours, des délégués de l'Assurance-maladie et les conseillers informatique service accompagnent les médecins sur le terrain et je souhaite encore renforcer ces actions d'accompagnement.
Je sais aussi que nos téléservices, je pense par exemple à Ameli pro, peuvent subir parfois des interruptions. C'est aussi un sujet que nous voulons améliorer pour garantir une continuité de service optimale.

Je ne crois pas que le dispositif de l'assistant médical, qui est lié à des objectifs c'est vrai de file active et de patientèle médecin traitant, dégrade la qualité des soins. Les enquêtes que nous avons réalisées et que nous avons partagées avec vos représentants montrent que les patients, comme les médecins, mettent en avant une meilleure qualité de prise en charge, un meilleur suivi, et des meilleures conditions de travail. Ce n'est pas l'Assurance-maladie qui le dit, ce sont les médecins et les patients.

Il ne s'agit pas de travailler plus, mais de transformer les conditions de travail pour que le temps administratif soit pris en charge par l'assistant médical et que tout ce qui doit être fait autour de la consultation (dossier MDPH, pièces justificatives...) puisse être délégué.
Mais notre objectif est bien de construire avec les médecins des réponses opérationnelles pour que dans 5 ans, et voire même avant, nous n'ayons plus 600 000 personnes en ALD sans médecin traitant.
Si nous ne construisons pas avec vous des équipes auprès des médecins traitants, pour permettre de prendre en charge davantage de patients, alors nous aurons inexorablement dans les prochaines années plus de patients sans médecin traitant, et donc une qualité des soins qui se dégrade.
Construire ces équipes auprès des médecins traitants avec les autres professionnels de santé, construire un parcours de soin en lien avec la médecine spécialisée, qui elle-même peut se structurer dans des équipes de soins spécialisés, c'est ça l'objectif prioritaire de cette négociation.

Il n'est pas question de déléguer tous les actes courants aux paramédicaux !
A nouveau, ce que nous voulons faire, c'est renforcer l'exercice coordonné autour des médecins traitants pour fluidifier les parcours de soins. Dans cet exercice coordonné, peuvent se construire des collaborations, de la délégation ou du transfert de tâches qui encore une fois font gagner du temps médical.
S'agissant des perspectives à 10 ans, le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques me laissent penser que la demande de soins va continuer à augmenter très fortement et que nous aurons besoin de plus de médecins, de plus d'équipes de soins coordonnées...

Tout ce qui peut favoriser l'investissement des médecins libéraux dans la permanence des soins est sur la table.

La psychiatrie fait partie des spécialités cliniques prioritaires dans cette négociation, même si nous avons déjà via l'avenant 9 fait des pas importants en matière de revalorisation.
Le sujet de la santé mentale est une priorité de santé publique que porte le ministre de la Santé et de la Prévention. Cela s'applique également au sujet des soins non programmés dans ce domaine où il nous faut en effet construire des filières opérationnelles sur ce sujet. L'Assurance-maladie veut y contribuer de façon efficace.

Je n'ai pas encore eu cette proposition de la part de vos représentants. Ce genre de proposition peut se regarder dès lors qu'elle s'inscrit dans un cadre scientifique évalué.

Avec le ministère de la Santé, nous avons dans le cadre de l'avenant 9 revalorisé les tarifs des astreintes de la PDSES de manière significative. Le ministre de la Santé a fait de la PDSES une de ses priorités, avec une collaboration renforcée entre le public et le privé, il y a une vraie logique territoriale de réponse aux besoins des patients. Nous ne sommes pas en première ligne sur ce sujet mais contribuons à l'ensemble de ces travaux.

Même s'ils sont formellement observateurs, nous avons un dialogue continu avec les différents représentants des jeunes médecins, étudiants, remplaçants. Et pour être concret, une nouvelle réunion se tient demain matin à la Cnam avec eux.

Sur les arrêts de travail délivrés en téléconsultation, le PLFSS pour 2023 prévoit qu'ils ne seront pas pris en charge s'ils ne sont pas réalisés par le médecin traitant (ou un médecin vu dans les 12 derniers mois). Pour le reste, la différenciation des tarifs a été évoquée par certains syndicats et c'est un sujet de discussion en cours.

D'abord, si j'avais une réponse directe à vous faire, c'est de vous convaincre de vous installer effectivement comme médecin conventionné ! Et l'un de mes objectifs prioritaires de cette négociation, c'est de donner envie aux jeunes médecins de s'installer en libéral, avec des rémunérations et des conditions de travail plus attractives. J'ai la conviction que c'est possible. Dans tous les cas, c'est le sens des propositions que je vais continuer à faire à vos représentants.

Merci beaucoup d'avoir été présents dans ce chat. J'ai écrit la semaine dernière à l'ensemble des médecins libéraux pour leur dire que j'étais à l'écoute de leurs demandes et de leurs propositions. Et d'une certaine manière, ce chat participe aussi de ce type d'échanges directs. Si "Le Quotidien du Médecin" m'invite à nouveau avant la fin de cet exercice conventionnel et aussi peut-être après, je serais très heureux de pouvoir revenir, car je ne doute pas qu'il y a beaucoup d'autres questions auxquelles, malheureusement, je n'ai pas pu répondre. Rendez-vous pour un prochain Live chat ou pourquoi pas une interview dans "Le Quotidien du Médecin" !