« Il faut prioriser davantage les contrôles des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés, afin d'augmenter le rendement de la lutte contre la fraude », selon un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection genarale des affaires sociales (Igas) daté d'octobre 2025, rendu public cette semaine par le site Vie-publique.fr. Pour mémoire, les fraudes des professionnels de santé libéraux, ou de personnes se prétendant telles, représentent 73,5% des 723 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées par l'Assurance-maladie en 2025, selon les derniers chiffres de la Caisse nationale d'assurance maladie.
Dans le détail, poursuit le rapport des deux inspections générales qui a analysé la période 2016-2024, la Cnam a comptabilisé l08 millions d’euros de fraudes de la part des médecins spécialistes, 67 millions pour les généralistes et 88 millions pour les chirurgiens plasticiens.
Mais ce sont les infirmiers, avec 330 millions d’euros qui arrivent en tête pour les montants cumulés de fraude détectée et stoppée sur cette même période, devant les pharmaciens (312 millions) et les transporteurs sanitaires (180 millions).
Resserrer les procédures du tiers payant
Les fraudes détectées et stoppées des particuliers, de leur côté, représentent environ 16% des fraudes, le reste venant des établissements de santé.
Pourtant, relève le rapport de l'Igas et de l'IGF, le nombre de dossiers traités par les équipes anti-fraude de l'Assurance-maladie est aujourd'hui constitué à 30% de petits dossiers inférieurs à 1 000 euros de préjudice, qui sont pour la plupart des fraudes d'assurés. A l'inverse, « 3% des dossiers », qui concernent le plus souvent des professionnels de santé, « représentent 60% du préjudice total », souligne le rapport.
Parmi les autres propositions, le rapport des inspections générales préconise de resserrer les procédures du tiers payant, dont la généralisation a ouvert de nouvelles possibilités aux fraudeurs. Les inspections recommandent par exemple de renforcer l'obligation de présentation de la carte Vitale par l'assuré pour pouvoir obtenir le tiers payant.
Simplifier les procédures de pénalités financières
Elles proposent aussi de simplifier le processus d'imposition de pénalités financières aux professionnels pris la main dans le sac.
Un effort de concentration sur les gros dossiers des professionnels de santé « ne peut signifier l'abandon des contrôles et/ou suite sur des dossiers à faibles enjeux financiers », comme ceux des particuliers, précise le rapport. Un allègement trop fort des contrôles sur les petits dossiers peut provoquer une hausse, « dans des proportions méconnues », des comportements fraudeurs, indique-t-il.
Enfin, en 2025, le secteur des centres de santé (dentaire et ophtalmologie notamment) a été le champion de la fraude détectée et stoppée, à 138 millions d'euros. Viennent ensuite le secteur de l'audioprothèse (86 millions), les transporteurs sanitaires (62 millions d'euros) et les infirmiers (60 millions).
F.P. avec AFP
Prise de tension à l’officine à 15 euros : le tarif qui crispe médecins et infirmiers
Médecines alternatives : « La confraternité ne pourra plus être utilisée pour faire taire un débat public », espère le collectif Nofakemed
Nouvelles règles de cumul emploi-retraite : la CSMF presse l'exécutif de publier un décret dérogatoire pour les zones sous-dense
A l'aube de présenter un Livre Blanc, l’Ordre des médecins dévoile ses priorités de rentrée