Les jeunes refont la convention

Dialogue dépassé, modèle obsolète, dispositif inadapté aux souhaits de la nouvelle génération… Au lendemain de la signature de la Convention, les représentants des jeunes médecins avaient été durs pour les signataires. Absents des négociations, ils réclamaient un texte qui prenne davantage en compte leurs aspirations sur les modes d'exercice et de rémunération. « Le Généraliste » les a pris au mot, leur demandant d'imaginer la Convention dont ils rêveraient… et qui ferait la part belle aux forfaits, à l'exercice mixte et au travail en équipe.

Tout avait pourtant plutôt bien commencé. Foin du psychodrame de 2011 qui les avaient plus ou moins évincés, les jeunes, à travers sept organisations d’étudiants, chefs de cliniques ou MG juniors, avaient, cette année, été conviés par Nicolas Revel à s’exprimer au début des négociations conventionnelles. Pas encore le rôle d’observateur permanent qu’ils réclament -et viennent d'obtenir de Marisol Touraine- mais mieux que rien… Pourtant, cinq mois plus tard, le communiqué assassin de ces mêmes organisations pour dénoncer une Convention en décalage par rapport à leurs attentes est venu renforcer un peu plus l’impression d'un fossé intergénérationnel. Alors, quelle Convention les futurs et nouveaux généralistes auraient-ils écrite s’ils avaient été invités à tenir le stylo ? C’est la question que Le Généraliste leur a posée.

Le paiement à l'acte, modèle obsolète

Si la fracture se ressent particulièrement sur la Convention, c’est d'abord parce qu’elle touche à l'un des sujets sur lequel les jeunes font le plus entendre leur différence : le mode de rémunération. À commencer par un moindre attachement de nombre d'entre eux au paiement à l’acte. Dans leur communiqué post-Convention, leurs organisations ne dénonçaient-elles pas « une convention qui prolonge (…) un modèle d’exercice médical obsolète et qui ne séduit plus, basé sur le paiement à l’acte (…) ». Explication avec le Dr Sophie Augros, présidente du syndicat des remplaçants et jeunes installés ReAGJIR pour laquelle, au-delà d’un désamour pour l’acte, il s’agit d’une volonté de prioriser une autre façon d’exercer. « On veut surtout être payé pour tout ce qu’on fait à côté sans forcément voir le patient et on aurait souhaité voir davantage cela dans la Convention », explique-t-elle.
Pour beaucoup, cela passe par un mode de rémunération mixte et notamment plus de forfaits. « Il y a un fossé générationnel entre les médecins plus âgés qui ont été élevés en tant que médecins dans de l’acte pur et nous qui avons passé beaucoup de temps à l’hôpital avec du salariat », estime le Dr Émilie Frelat, leader du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG). La généraliste plaide pour un système intermédiaire avec des forfaits à même, selon elle, de permettre une prise en charge plus globale et plus approfondie. « Les maladies aiguës, comme la rhinopharyngite,peuvent être traitées par de l’acte mais c’est en revanche compliqué pour prendre en charge des patients polypathologique. » Selon elle, c’est aussi une autre manière de penser son organisation : « Avec le forfait, je peux me dire : je prends une demi-journée pour faire tous mes patients en ALD 100 %. Eux ne vont pas me payer, mais je sais que je serai rémunéré de toute façon. Ce n’est pas du tout la même manière de raisonner ». « Une Convention parfaite pour nous aurait dû permettre une réflexion sur la valorisation de l’acte de réflexion alors que ce n’est pas le cas jusqu’à présent », abonde aussi Camille Tricart, nouvelle chef de file des
internes de médecine générale de l’ISNAR-IMG, qui tiennent leur congrès ce week-end.

Moins de nouvelles consultations et plus de forfaits

Pour la prise en charge de patients complexes, la Convention a pourtant créé quatre niveaux de consultation. Pas forcément la bonne méthode, aux yeux de certaines organisations de jeunes… Pour mettre en avant la coordination, le Dr Augros aurait plutôt musclé le forfait ALD : il fallait «y inclure tout ce qui est partie administrative et consultation avec les autres professionnels et on s’évitait la création d’un nouveau type de consultation ».
Même constat pour les consultations longues et complexes. « On aurait aimé que ça prenne une autre forme », souligne le Dr Frelat qui regrette que « toutes les consultations longues et complexes ne rentrent pas forcément dans ce cadre-là. » Trop rigide et pas assez adapté à la vraie vie, selon elle : « Cela nécessite toujours de la part du médecin de se dire à un moment donné : je passe dans l’autre catégorie de consultation. Or, à partir du moment où un patient a trois pathologies et qu’il est vu pour faire le point sur les trois, ce serait logique que, quoi qu’il arrive le médecin soit payé pareil, donc avec un forfait ». Certains craignent aussi que ces niveaux de consultation soient finalement peu utilisés. « Les possibilités d’utilisation des consultations longues sont assez restreintes. Il est dommage que ce ne soit pas laissé au bon vouloir des médecins », commente Sophie Augros.
Cela dit, d’autres considèrent malgré tout cette nouveauté comme un moindre mal. « C’est un système intéressant car il permet de glisser vers la reconnaissance réelle de l’acte effectué. Mais, au bout du compte, cela compense uniquement soit le temps, soit l’expertise nécessaire pour cette consultation. C’est un pis-aller », considère Olivier Le Pennetier, futur généraliste qui préside le syndicat des internes de spécialité. Peut-être, parce qu'il représente majoritairement les autres spécialités, l’Isni semble d'ailleurs moins réfractaire à la rémunération à l'acte. « Selon les spécialités, il peut être davantage nécessaire de passer au paiement à l’acte. Mais si on ne revalorise pas la part obligatoire, pour certains actes on ne rentre pas dans nos frais. C’est pourquoi on demande une revalorisation de l’ensemble des actes », précise Olivier Le Pennetier. D’une manière générale, l’ensemble des organisations d’étudiants et de jeunes MG ne crache d'ailleurs pas sur la revalorisation du C à 25 euros. « L’équité tarifaire, même à travers l’acte, est très symbolique. La médecine générale est enfin reconnue comme une spécialité, même dans les faits », estime ainsi Émilie Frelat. D'autant, que, pour les remplaçants, qui n’ont pas de Convention propre malgré leurs revendications, c’est aussi « la seule manière dont ils vont également être augmentés », souligne Sophie Augros.

Du mieux mais trop peu

Même si la place donnée aux forfaits n’est pas assez importante aux yeux des jeunes, ceux-ci accueillent favorablement les quelques avancées de cette Convention 2016 dans ce domaine. On se félicite ainsi de la création du forfait structure ou de celui, nouveau, du médecin traitant de l’enfant. Et, concernant le troisième pilier de la rémunération des généralistes, on souligne quelques améliorations. Ces futurs généralistes, biberonnés à l'Evidence Based Medecine, se montrent en particulier sensibles à l'amélioration de la méthodologie : « Le fait que les indicateurs de la ROSP soient un peu plus adaptés aux critères scientifiques est une bonne chose », note Sophie Augros. « On nous parle toujours des preuves scientifiques de tel ou tel traitement, or la ROSP était très basée sur des plans de santé publique sans forcément de fondement scientifique. Quand certains indicateurs induisaient des médecins davantage de dépistages, cela pouvait parfois poser des problèmes éthiques », relève Émilie Frelat.
En revanche, les jeunes auraient souhaité que cette nouvelle ROSP prenne davantage en compte les nouveaux modes d’exercice. De plus en plus tournés vers le travail en équipe et la pluriprofessionnalité, ils voudraient que la Convention prenne aussi ce virage. « On aurait pu créer un critère supplémentaire de travail en groupe. Il serait intéressant que les rémunérations puissent être mises en commun au sein d’un cabinet », note Sophie Augros qui travaille elle-même dans une MSP. Au-delà d’une mise en commun, la présidente de ReAGJIR évoque aussi une valorisation du travail en équipe. « C’est compliqué parce que le travail en équipe ne concerne pas les seuls médecins, mais les nouveaux modes de rémunération (NMR) pourraient éventuellement être liés à une ROSP ou un forfait dans une convention médecins. Une façon de valoriser dans la rémunération le fait de travailler en équipe ».
De plus en plus les jeunes expriment aussi le souhait d’un exercice mixte. Émilie Frelat regrette de ne pas avoir obtenu une plus grande souplesse à ce niveau : « Il faut mettre en valeur l’exercice mixte pour éviter que les jeunes soient dégoûtés de l’ambulatoire et privilégient l’hôpital. Que ceux qui ont envie de faire les deux en aient la possibilité ». La présidente du SNJMG reconnaît qu’au-delà de la Convention cela peut aussi passer par la loi à travers un allégement des charges sociales en libéral. Pour une génération encore en majorité en milieu hospitalier, le milieu libéral peut en effet avoir certains aspects rebutants. Le sujet de la protection sociale est notamment un volet sur lequel les jeunes sont particulièrement attentifs. Ils suivront avec intérêt les discussions autour du congé
maternité, enjeu d’autant plus important avec la féminisation de la profession.

Une vision à trop court terme

Premiers concernés par les contrats d’aide à l’installation, les jeunes y voient un des points positifs de la Convention. « 50 000 euros d’aide à l’installation, c’est une avancée », reconnaît Camille Tricart. « Le contrat d’aide à l’installation est simplifié, ce qui est une bonne chose. On a été entendu sur le fait que ça ne servait à rien de nous verser l’argent deux ans après l’installation », ajoute Sophie Augros. Même si des mesures supplémentaires pourraient être ajoutées, « au niveau financier, mais aussi au niveau administratif avec par exemple des aides à l’embauche de secrétaire », note Olivier Le Pennetier pour qui le forfait structure - qui doit en partie jouer ce rôle - ne semble pas suffire.
Reste qu'aux yeux des jeunes, ces mesures destinées à améliorer la démographie médicale ne suffisent pas. Leurs organisations pointent du doigt des manques, notamment sur la maîtrise de stage, revalorisée par la Convention en territoires déficitaires, mais pas assez, selon eux. Particulièrement sensibilisés à cette question, ils estiment comme Emilie Frelat que « c’est un vrai levier pour la démographie médicale. On aurait aimé voir une vraie revalorisation, elle est ici anecdotique ». Pour la présidente du SNJMG, ce sujet est aussi symptomatique d’un manque de vision à long terme. « La valorisation est limitée aux zones sous-dotées, mais demain on aura d’autres zones sous-dotées. La maîtrise de stage est le seul moyen de faire découvrir l’ambulatoire à des étudiants formés à l’hôpital ; il faut donc une vraie reconnaissance des pouvoirs publics ».
Pour la génération montante, la critique du texte signé tient donc plus à ses oublis qu’à ses innovations. À ses yeux, elle aurait dû mieux prendre en compte la médecine de demain. Mais elle a raté le coche. Raison de plus pour réclamer encore droit de cité dans les discussions médecins-caisses.
« Ne pas être signataire, c’est normal, mais il faudrait que les jeunes puissent au moins avoir un droit de regard dans les négociations, explique Émilie Frelat. C’est nécessaire de pouvoir dire : attention, quand vous pensez à ça, nous en tant que jeunes on entend ça et c’est très différent... ».




Dossier réalisé par Amandine Le Blanc