C’est paradoxalement Florence, le berceau de la renaissance qui accueillait les 4000 participants du récent congrès internationnal WCO-IOF-ESCEO, dont l’objectif est de se pencher sur la fragilité osseuse, articulaire et musculaire liée au vieillissement. Tandis qu’on affine la prise en charge de l’ostéoporose, les progrès marquent le pas dans l’arthrose, les seuls traitements disponibles n’emportant pas l’adhésion des autorités de santé.
Pas de révolution lors du récent congrès international dédié aux pathologies de l’os et du cartilage liées au vieillissement (WCO-IOF-ESCEO, Florence, 22-26 mars 2017), mais quelques pistes quand même pour améliorer la prise en charge de ces affections.
Ostéoporose - Bientôt deux nouveaux ostéoformateurs ?
Concernant l’ostéoporose, deux nouveaux ostéoformateurs – l’abaloparatide et le romosozumab – devraient venir élargir l’éventail pharmacologique. Et pourraient inverser la séquence thérapeutique, actuellement très majoritairement fondée en première ligne sur la prescription d’agents antirésorption, alors qu’il semble préférable dans les DMO basses de débuter par des ostéoformateurs.
L’abaloparatide est, comme le teriparatide, un analogue de la PTH humaine qui stimule la formation osseuse au niveau trabéculaire et cortical. S’il cible le même récepteur, il agit cependant via des mécanismes différents, ce qui pourrait lui conférer une efficacité plus marquée. En effet, le couplage formation/résorption osseuse amène le tériparatide à augmenter le remodelage osseux avec in fine une majoration de la porosité corticale. De ce fait, ses effets se manifestent essentiellement au niveau vertébral, de façon plus modeste à la hanche et sans impact sur le poignet. Par son mode d’action original, l’abaloparatide augmente la formation osseuse avec un moindre impact sur la résorption. Selon un essai présenté à Florence, après 18 mois de traitement, il réduit de 86 % le risque de fractures vertébrales versus placebo (soit un gain équivalent à celui observé sous tériparatide) et de 43 % les fractures périphériques avec une diminution de 55 % de toutes les fractures sévères par rapport au tériparatide.
[[asset:image:11762 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":["SPL\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Séquence thérapeutique Le romosozumab est, quant à lui, un anticorps monoclonal antisclérostine injectable, qui accroît l’activité de formation de l’os en levant l’inhibition exercée par cette protéine de régulation négative de formation osseuse à laquelle il se lie. Il apporte un gain rapide et majeur de la DMO au niveau des vertèbres et de la hanche, tout en inhibant le remodelage osseux. Il a fait l’objet d’un essai original, Frame, où les femmes recevaient soit le romosozumab soit le placebo pendant un an, avant de passer au denosumab. à la fin des deux ans de traitement, dans le groupe romosozumab, les fractures vertébrales étaient réduites de 73 %, l’ensemble des fractures symptomatiques de 36 %. « Ce qui devrait nous amener à revoir nos stratégies thérapeutiques, la séquence ostéoformateur puis antirésorption paraissant actuellement la plus performante en cas de DMO très abaissée », constate Serge Ferrari (Genève). Cela avait déjà été démontré avec la succession tériparatide puis inhibiteur de la résorption, dont l’utilisation est limitée par les conditions de remboursement du tériparatide. Le développement de ces ostéoformateurs puissants pourrait amener à renverser la séquence dans certains cas, comme le préconisent les recommandations françaises.
RIC, Les espoirs de la chronothérapie
La symptomatologie matinale des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) est liée à une augmentation de l’inflammation nocturne, favorisée par une sécrétion inadéquate de cortisol. Les traitements par corticoïdes se sont montrés plus efficaces pour contrôler les réactions immunitaires et l’inflammation lorsqu’ils sont administrés le soir. Dans de larges études, la prednisone à faible dose à libération retardée se montre plus efficace sur la raideur et les douleurs articulaires matinales de la PR qu’une dose plus importante à libération immédiate prise le matin. Les différentes populations de cellules impliquées dans les maladies inflammatoires comme les neutrophiles ou les macrophages étant particulièrement activées pendant la nuit, la prescription des autres traitements utilisés dans la PR, comme les DMARDs et les AINS devrait adopter le même principe de chronothérapie. Il a ainsi été montré que la prise de méthotrexate au coucher est plus efficace que la prise diurne, et que les divers AINS disponibles apportent un bénéfice supérieur lorsqu’ils sont pris vers 20-21 heures.
Arthrose - L’Europe réinvestit l’acide hyaluronique
Pour l’arthrose, les rhumatologues misent toujours sur l’émergence de biomarqueurs diagnostiques et pronostiques et la mise au point de traitements médicamenteux efficaces. à terme, la mise à disposition de biomarqueurs pourrait permettre de repérer et de traiter de façon plus précoce et plus ciblées les patients. « Mais, pour le moment, les biomarqueurs solubles sont peu sensibles et peu spécifiques, et on connaît toujours mal leur rôle aux stades précoces », concède le Pr G. Herrero-Beaumont (Madrid). Même déception en ce qui concerne les traitements susceptibles d’influer sur l’évolution de la maladie, qu’il s’agisse de molécules connues ou aux stades préliminaires de la recherche. Les seuls progrès viennent de la reconnaissance des mécanismes nociceptifs présents dans la douleur chronique et du développement des orthèses. Pour les antiarthrosiques d’action lente, une méta-analyse montre à un an que seule la glucosamine améliore les symptômes et la structure articulaire ; par contre, dans un essai, la chondroïtine a un effet antalgique supérieur au placebo et au moins égal à celui du celecoxib.
[[asset:image:11761 {"mode":"small","align":"right","field_asset_image_copyright":["SPL\/PHANIE"],"field_asset_image_description":[]}]]Efficacité modeste, mais réelle Dans ce contexte, les rhumatologues européens « réinvestissent » l’acide hyaluronique. Et, alors qu’en France le déremboursement de ces produits est annoncé pour le 1er juin (seul le Hyalgan®, un acide hyaluronique de bas poids moléculaire restant remboursé à 15 %, protégé à ce jour par son statut de médicament), les preuves s’accumulent en faveur d’une efficacité modeste mais réelle et d’une bonne tolérance de ces traitements. Tandis que l’on en sait plus sur leur mécanisme d’action. La visco-supplémentation intra-articulaire permet de rétablir non seulement la concentration mais aussi le poids moléculaire (PM) de l’acide hyaluronique, un PM bas étant associé à une plus grande intensité de la douleur.
La courte durée de vie de l’acide hyaluronique ne peut expliquer son effet prolongé par le seul effet rhéologique. Des publications récentes suggèrent qu’il agirait aussi en diminuant les médiateurs de l’inflammation, le turn-over de la matrice ostéo-cartilagineuse, l’apoptose des chondrocytes ainsi qu’en augmentant sa propre synthèse articulaire. Son effet chondro-protecteur pourrait être aussi lié à un rôle dans l’immunité innée au sein de différentes structures articulaires via un impact sur des TLR (toll-like receptors), impliqués dans l’inflammation. « Le bénéfice apporté par l’acide hyaluronique ressort aussi bien d’études internationales que des données en vraie vie, y compris en cas de nouvelle injection », affirme le Pr François Rannou (Paris). Les personnes répondant le mieux seraient les plus jeunes, les plus actives, avec une arthrose légère à modérée.
Comme la Société européenne de rhumatologie, l’ESCEO s’est prononcée en faveur de son utilisation en traitement de deuxième ligne, après traitement antalgique, dans l’arthrose du genou, en le préconisant surtout dans les formes légères à modérées, mais sans l’exclure pour les autres stades en cas de contre-indication à la chirurgie. La relation entre efficacité et PM de l’acide hyaluronique est discutée ; pour certains, toutes les préparations auraient un effet identique, mais certaines études suggéreraient une supériorité de celles à haut PM.
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Ostéoporose, les Bulgares donnent l’exemple La proportion de femmes à haut risque d’ostéoporose traitées est très hétérogène selon les pays, avec seulement 25 % des Espagnoles concernées traitées contre 95 % des Bulgares.
Arthrose des mains et risque cardio-vasculaire Les personnes atteintes d’arthrose ont un risque augmenté de 27 % de développer une pathologie cardio-vasculaire, toutes localisations confondues. Une arthrose au niveau du genou, de la hanche ou des cervicales n’augmente pas ce risque. Par contre, une arthrose au niveau des mains augmente le risque de 31 % chez la femme.
L’allaitement augmente la DMO La densité osseuse au niveau vertébral augmente significativement chez la mère pendant les six mois suivant l’allaitement, le gain osseux étant le plus important lorsque le nombre d’allaitements par jour est peu important, en cas de retour de règles et de contraception par progestatifs seuls.