Pour certains médecins, elle est la bête noire qui menace leur activité. Pour d’autres, elle est une femme courageuse qui fait bouger les lignes. Alors que sa loi sur l’amélioration de l’accès aux soins a été adoptée jeudi 3 avril, et qu’un autre de ses textes, sur l’intérim médical, fait débat, la députée Renaissance du Loiret, Stéphanie Rist, partage auprès du Généraliste ses ambitions pour la profession.
Quel est votre sentiment après l’adoption de votre loi sur l’amélioration de l’accès aux soins ?
Stéphanie Rist : Je suis très satisfaite que le texte ait été adopté à l’unanimité par l’ensemble des parlementaires en commission mixte paritaire, jeudi 3 avril. C’est un texte qui a été plutôt remodelé mais je suis ravie que l’on ait pu aboutir à un compromis. Nous avons d’une part écouté les professionnels qui étaient en colère, notamment les médecins, et d’autre part gardé la ligne et le sens des propositions.
Quels sont les points de crispation avec les médecins sur lesquels vous avez fait machine arrière ?
S. R. : Visiblement, de nombreux médecins n’étaient pas favorables à ce que l’on inscrive dans la loi ce qui relevait du contrat d’engagement territorial. Nous les avons entendus et avons retiré cet aspect du texte. De même, le Sénat avait supprimé ce qui concernait l’accès direct aux paramédicaux dans les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) et nous sommes tombés d’accord en commission mixte paritaire pour ne pas le garder. Nous lançons toutefois une expérimentation sur ce mode de fonctionnement, dans les CPTS, dans six départements. Concernant, enfin, la responsabilité de la permanence des soins, nous avons maintenu le fait qu’elle soit collective.
Que propose votre texte à propos des infirmiers en pratique avancée (IPA), dont le rôle a pu poser question ?
S. R. : C’est une des avancées fortes de ce texte. Nous voulons donner toute leur place aux paramédicaux dans le système de santé. Ces IPA ont déjà des diplômes universitaires qui leur donnent davantage de compétences théoriques. La loi ne fait qu’inscrire dans le droit ce qui existe déjà du point de vue de leur formation.
Les patients pourront-ils faire appel aux IPA sans passer par un médecin ?
S. R. : Oui, mais dans certains cas précis, qui sont limités par la loi. Les patients pourront faire appel à eux en accès direct seulement si les IPA exercent dans une maison de santé, un centre de santé, dans une équipe de soins primaires, ou dans un établissement – hôpital, clinique – de façon coordonnée. Nous avons retiré les CPTS de l’exercice coordonné car ça ne plaisait pas aux médecins. Ils estiment que ce sont des territoires trop grands, dans lesquels ils ne connaissent pas assez tous les professionnels.
Les IPA pourront-ils prescrire ?
S. R. : Oui, les infirmiers en pratique avancée peuvent prescrire, en primoprescription. Ils n’ont pas le droit de tout prescrire. Souvent, cela concerne des médicaments que l’on peut acheter soi-même en pharmacie, comme du Doliprane. La définition précise de ce qu’ils pourront ou non prescrire va être établie par un arrêté, qui sera écrit avec les professionnels, médecins et infirmiers.
Qu’en est-il des kinésithérapeutes et de leurs nouveaux droits ?
S. R. : Les kinés auront l’accès direct dans les maisons de santé, et dans les centres de soins coordonnés, sauf les CPTS, de la même manière que les IPA. Sachant que les kinés ont dans leur formation des modules sur l’accès direct, dans lesquels on leur dit quand ils ont le droit de voir un malade en direct ou pas. Cela existe depuis de nombreuses années mais ce n’était pas marqué dans la loi. C’est pour cela aussi que cette loi est importante.
Dans votre texte, il était aussi question de faire payer aux patients les rendez-vous non honorés. Pourquoi avez-vous supprimé ce point ?
S. R. : Effectivement, nous avions envisagé de faire payer les rendez-vous non honorés, les « lapins » posés aux médecins, dont se plaignent les professionnels de santé. Mais nous n’avons pas retenu cette possibilité car le dispositif proposé n’était pas opérationnel. Nous ne balayons pas cette question du revers de la main, c’est un sujet réel et sérieux, mais il faut encore trouver le moyen d’être plus efficace sur ce thème.
Au final, n’avez-vous pas beaucoup reculé avec cette loi ?
S. R. : Nous avons fait des compromis et nous allons de l’avant. Cette loi reconnaît leur vraie place aux paramédicaux dans le système de santé, tout en respectant la place centrale des médecins, qu’il ne s’agit pas de remettre en cause. Mais il faut absolument que notre système de santé continue à évoluer car on est très en retard sur la place des paramédicaux, par rapport à ce qui se fait dans d’autres pays, notamment anglo-saxons.
Certains syndicats de médecins vous ont pointée du doigt. Comment avez-vous réagi à ces critiques ?
S. R. : Parfois, je n’étais pas seulement pointée du doigt mais insultée sur les réseaux sociaux. Ce n’est pas acceptable. Je suis là, avec mes convictions. Je suis médecin tous les lundis matin, j’ai encore ma consultation de rhumatologue au CH d’Orléans. Je travaille avec les professionnels de santé. J’avais travaillé d’ailleurs avec tous les syndicats de médecins en amont, donc je savais bien que c’est une proposition de loi qui bouscule. Chacun doit être dans son rôle. Et celui du politique, c’est aussi d’essayer d’apporter des réponses à ce que demandent les citoyens, et notamment l’accès aux soins, mais aussi une meilleure qualité de prise en charge.
Peut-on dire que vous espérez faire la paix avec les médecins ?
S. R. : Je ne suis pas en guerre contre les médecins. Même si, des fois, sur les réseaux sociaux, on peut se le demander ! Il y a trop d’évolutions majeures dans les années qui viennent, liées au vieillissement de la population, pour que personne n’ait intérêt à se faire des guerres. Tandis que certains parlementaires veulent obliger des médecins à s’installer dans certains endroits pour résoudre les déserts médicaux, je serai là pour défendre la non-obligation d’installation si le sujet revient sur le terrain. Car ce serait une mesure peu efficace. Mais j’ai peu de doutes que cela revienne dans les bancs de notre hémicycle. Je le redis : je ne suis pas en guerre contre les médecins.
Mais certains médecins vous ont accusée de vous attaquer à la médecine générale sans tenir compte de leurs difficultés. Que leur répondez-vous ?
S. R. : Je l’ai entendu, bien sûr. Mais c’est tout l’inverse. Je crois beaucoup au rôle du généraliste, et surtout à son expertise. Dans les années qui viennent, il va être de plus en plus indispensable, étant donné la démographie des médecins et le vieillissement de la population. Il faut donc faire évoluer la place du médecin en le mettant beaucoup plus au centre qu’aujourd’hui. Et probablement en le revalorisant.
Quel devrait être, d’après vous, le montant du tarif de la consultation de base pour un généraliste ?
S. R. : Je ne sais pas s’il faut entrer dans le détail du prix de la consultation. Mais aujourd’hui, les professionnels de santé ne sont pas rémunérés au juste prix. Le juste prix, c’est celui avec lequel, lorsque l’on sort pour bosser, on se sent considéré. On voit bien que ce n’est pas le cas pour les généralistes. Mais je ne veux pas donner un chiffre précis pour la consultation. Pour moi, un médecin engagé, et la plupart d’entre eux le sont, sur des malades compliqués et qui prennent du temps, doit être bien plus rémunéré que pour une consultation qui ne va pas prendre beaucoup de temps. Je suis dans cette vision-là.
Considérez-vous que les généralistes traversent une crise de sens ?
S. R. : Complètement. Et cela est très compliqué en tant que politique, je l’ai déjà dit à des syndicats. On peut accompagner, quand on est politique, des professions, mais il faut aussi que la profession accepte de faire évoluer son modèle. On a l’impression qu’à l’heure actuelle, rien ne doit changer. Mais tout change autour ! Je leur ai déjà dit : je suis là pour accompagner les professionnels dans l’évolution, en tant que législateur. Mais penser qu’il suffit d’augmenter les tarifs, et ne rien changer d’autre, ce n’est pas ma vision du système actuel.
Vous définiriez-vous comme quelqu’un qui veut changer profondément les choses ?
S. R. : J’habite dans le Loiret, à Orléans, une métropole de 300 000 habitants. Je suis sur un territoire où des gens meurent par manque de médecins, avec des indicateurs de mortalité, de morbidité, qui sont les mêmes que dans les Outre-mer, par exemple. Des indicateurs qui ne sont vraiment pas bons. Et on n’est pas le seul territoire dans cette situation en France. Je suis frappée de voir les retards qui sont pris en termes de diagnostic quand je vois les patients le lundi matin en consultation. Il faut proposer des évolutions. On regarde avec les professionnels ce qui se passe, et la réalité, c’est que nous sommes très en retard par rapport à d’autres pays sur le partage des compétences.
Vous êtes aussi l’auteure d’une loi sur le plafonnement des tarifs des intérimaires médicaux, entrée en application depuis le 3 avril. Quelle en a été la genèse ?
S. R. : J’ai porté cette loi sur l’intérim médical lors du précédent mandat d’Emmanuel Macron. Les professionnels de santé nous l’ont demandé, lors du Ségur de la santé, organisé après la crise du Covid. L’intérim médical désorganisait les services hospitaliers et créait des inégalités de traitement insupportables. Si vous êtes payés autant, en trois jours de garde, que ce que gagne un titulaire en un mois, cela pose problème. Cela coûte 1,5 milliard d’euros par an. Ce plafonnement devait être appliqué en 2021 mais, avec l’épidémie de Covid, cela a été décalé et mis en place cette année depuis le 3 avril, avec un plafonnement de 1 390 euros brut pour 24 heures de garde. L’intérim est indispensable mais il doit demeurer l’exception.
Mais visiblement, la mise en place de cette réforme pose problème, avec de nombreux trous dans les plannings des services hospitaliers suite à l’absence de ces médecins intérimaires…
S. R. : Nous allons voir, avec cette réforme qui était nécessaire, comment cela se passe. Il faut rester humble sur le sujet. Mais il y avait effectivement déjà une fragilité dans certains établissements en raison de la démographie médicale. Ce sont dans ces services que les intérimaires étaient les plus nombreux. Des hôpitaux ont fermé des services avant l’application de cette loi. Donc effectivement, il y a des services qui auraient peut-être de toute façon fermé dans les semaines qui viennent et pour lesquels la mise en place de la loi sur l’intérim médical va accélérer cette fermeture. Même si je ne le souhaite pas. C’est pour cela que le ministère a pris du temps pour essayer d’anticiper, service par service, et pour qu’il y ait des propositions de médecins pour le renfort.
Vous estimez donc que des services hospitaliers qui avaient déjà du mal à tourner pourraient fermer de façon effective suite à votre loi sur le plafonnement des tarifs des intérimaires ?
S. R. : Très probablement, oui. Dans de petites maternités, des services en difficulté, des fermetures peuvent se produire. Il va falloir regarder de près ce qui se passe dans les prochains jours et semaines.
Retour sur le parcours d’une loi qui a cristallisé la colère des médecins
Le 6 avril, une commission mixte paritaire a adopté la proposition de loi sur l’amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Le texte avait débuté son parcours législatif le 18 octobre avec son dépôt par Stéphanie Rist et la proposition avait été discutée en séance publique à la mi-janvier.
Déjà décrié par les médecins pour son article 1er, qui ouvrait l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée, le texte a cristallisé leur colère au fil des amendements. En particulier avec l’introduction de l’engagement territorial lors de la première lecture à l’Assemblée, alors même que les syndicats négociaient la future convention avec la Cnam. L’arrivée au Sénat le 14 février avait ainsi été accompagnée d’une manifestation historique des praticiens.
Finalement, les syndicats n’ont pas signé la convention, qui fait aujourd’hui l’objet d’un règlement arbitral, et la loi Rist a été adoptée sans l’engagement territorial, sans les CPTS comme niveau de coordination, et sans la taxe contre les rendez-vous non honorés.
Marc Payet