Le nouveau mode de financement des établissements hospitaliers (tarification à l’activité, T2A) a donné un rôle essentiel à une approche financière dans la gestion des hôpitaux, puis des pôles les constituant. Pour les pôles d’imagerie, la valorisation de l’activité des patients hospitalisés mal prise en compte, les coûts de la radiologie interventionnelle incomplètement pris en charge, l’inadaptation du financement de la permanence des soins et de leur continuité – avec des plateaux dédiés aux examens non programmés – et la non-valorisation des activités hors CCAM (gardes, RCP, second avis) ainsi que l’absence de valorisation des critères de qualité : tous ces paramètres privent nos pôles d’un juste financement, ce qui se traduit par des baisses des investissements, l’abandon de projets de développement et un effet négatif sur la masse salariale.
Les comptes de résultat analytiques (CREA) par pôle permettent de juger de l’équilibre économique du pôle, en confrontant directement ses dépenses à ses recettes, telles qu’elles peuvent être calculées à partir des règles T2A :
– Les dépenses sont calculées par la méthode des coûts complets, qui utilise principalement l’affectation des charges directes sur les unités fonctionnelles (UF) consommatrices. L’utilisation d’unités d’œuvre et de clés de répartition est réservée aux charges institutionnelles ou patrimoniales (amortissements des bâtiments, frais financiers, provisions) et aux charges non affectables sans ambiguïté à des UF (énergie, fluide et gaz médicaux, etc.).
– Les recettes sont schématiquement de quatre ordres : propres à l’activité externe du pôle (actes pour des patients hospitalisés dans d’autres établissements + actes pour patients externes) ; MIGAC/MERRI ; activités subsidiaires (cotisations et forfaits techniques liés à des conventions avec des radiologues libéraux et/ou activité libérale des PH, recettes de GIE, etc.) ; propres à l’activité interne (patients hospitalisés).
C’est cette dernière recette (la plus importante) qui pose le plus de problème. Le modèle le plus utilisé est l’utilisation du tarif externe (CCAM) pour les actes internes, avec tous les effets de sous-cotation inhérente à ce choix (lire ci-contre). Dans certains cas, le modèle utilisé est celui du tarif « librement négocié et contractualisé ». Il consiste à déterminer par accord préalable entre la direction et l’équipe du pôle médicotechnique un tarif contractuel des prestations internes, qui constituera la base objective d’appréciation de la performance du pôle.
Radiologie interventionnelle
Que dire des tarifs de la radiologie interventionnelle, pour laquelle, lorsqu’ils existent, ils ne couvrent souvent pas le prix des consommables, alors que ces techniques permettent de sauver des vies et de développer l’approche ambulatoire de la prise en charge des patients ? Ou de la non prise en compte de la création de plateaux dédiés à des circuits courts de prise en charge, adaptés de l’urgence et pour lequel le SRH réclame un financement identique à celui du service d’accueil des urgences (SAU), qui bénéficie d’un coût de structure et d’une part variable liée à l’activité ?
Qualité et activité
D’autre part, les recettes décrites ne couvrent pas l’ensemble de l’activité des services d’imagerie et notamment celle des radiologues, telle que la participation aux réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) de cancérologie, où la présence d’un radiologue obligatoire n’est pas valorisée, les deuxièmes avis, qui se multiplient (relecture) et la participation à la vie institutionnelle de l’établissement.
Ces éléments de gestion sont indépendants des éléments de qualité. En effet, la comparaison par rapport à la CCAM ne prend pas en compte ces critères : taux d’interprétation des examens, validation des demandes d’examens, délai de disponibilité des comptes rendus validés, etc. Si on nous dit que la non-qualité a un prix dans nos services, l’amélioration des critères qualité a surtout un coût, et donc dégrade le rapport coût/recette par conséquent le bilan.
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