Face à la forte prévalence du diabète de type 2 (DT2) atteignant 3 millions de personnes en France, avec en regard la diminution du nombre des médecins généralistes (MG) et l’apparition programmée de « déserts médicaux », les diabétologues, dont 700 exercent en libéral, doivent faire évoluer leur pratique.
Le modèle du diabétologue libéral isolé est-il obsolète ?
« Il est évident que les diabétologues ne peuvent pas prendre en charge tous les DT2, qui sont suivis à 80 % par les médecins de premier recours. La volonté des autorités de tutelle est de voir les MG constituer le socle de la prise en charge des DT2 selon un parcours de soins prédéfini, à condition que le patient, quel que soit le stade de sa maladie ait accès à une plate-forme éducative pluriprofessionnelle et qu’il puisse consulter un spécialiste si le diabète est complexe ou mal contrôlé, en particulier lorsqu’on envisage le passage à un traitement injectable et bien sûr chez le diabétique polypathologique ou avec des complications multiples. Le problème du diabétologue libéral est de se situer entre la médecine de premier recours et la médecine hospitalière » explique le Dr SERUSCLAT.
Le diabétologue libéral garde toute sa place dans le parcours de soins, par sa proximité avec les patients et la personnalisation de la prise en charge. À condition de pouvoir s’organiser en fonction des possibilités locales, soit en structures de soin spécialisées incluant IDE, diététicienne… etc. sur un modèle proche des maisons de santé pluriprofessionnelles en médecine de 1er recours, soit en proposant des consultations avancées dans ces structures pluriprofessionnelles, soit en s’inscrivant dans les réseaux de soins de proximité, ce qui pose le problème de la télé expertise qui est loin d’être résolu. Actuellement, les actes de télésurveillance inscrits dans la nomenclature ne concernent que trois pathologies chroniques, insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire à des stades extrêmement avancés, bien loin de la télésurveillance qu’on souhaiterait pour 3 millions de diabétiques !
Vers des modèles de prise en charge « intermédiaire »
Dans le cadre du virage ambulatoire, le ministère de la santé a décidé de favoriser l’ambulatoire, comme en chirurgie. Mais en diabétologie l’hospitalisation de jour répond à une circulaire frontière qui définit les conditions indispensables à sa prise en charge, soit au moins un diabétologue, une infirmière et deux plateaux médicotechniques différents. Ce qui amène parfois à voir programmer des actes qu’il ne serait pas nécessaire de répéter, au risque sinon pour les établissements d’avoir après contrôle à « rembourser » des « indus ». « La proposition par la DGOS d’un forfait de prestation intermédiaire, prestation hospitalière sans hospitalisation, où les patients seraient vus par 3 professionnels de santé, médecin, IDE ou du personnel socio-éducatif sur le mode d’une consultation pluriprofessionnelle avec réalisation d’une synthèse va dans le bon sens », poursuit le diabétologue. Cela serait rémunéré par un forfait associé à une consultation médicale et aux actes CCAM (en moyenne 140 € vs 800 € pour l’hôpital de jour). Si cette proposition est intéressante pour le monde hospitalier « Il serait souhaitable que les médecins libéraux qui se constitueront en groupe pluriprofessionnel puissent avoir accès à ce type de forfait pour éviter une disparité de moyens entre médecine hospitalière et libérale qui n’est ni logique ni acceptable, mais cela relève de négociations conventionnelles ».
D’après un entretien avec le Dr Pierre SERUSCLAT, endocrinologue/diabétologue, Groupe Hospitaliser Mutualiste Les Portes du Sud, Vénissieux.
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