L’ASSURANCE-MALADIE ne s’intéresse pas qu’à la pratique des médecins libéraux (« le Quotidien » d’hier). L’activité des hôpitaux, directement liée à leur financement avec la T2A, la préoccupe tout autant. Depuis plusieurs mois, les modalités de la surveillance exercée par les caisses aussi bien à l’hôpital public que dans les cliniques privées – tout comme les sanctions prononcées en cas d’erreur ou de fraude à la facturation – font l’objet de fortes critiques de la part des fédérations hospitalières publique et privée (FHF et FHP). Voici que les médecins DIM (des départements d’information médicale) de CHU, représentés par leur Collège, s’en mêlent.
À l’œuvre dans les plus gros hôpitaux de France – ceux, logiquement, où les sanctions, quand elles existent, sont les plus lourdes – ces praticiens recueillent, contrôlent et codent les informations médicalisées avant de les transmettre aux organismes payeurs. Ils s’émeuvent aujourd’hui de la tournure que pourrait prendre la procédure de contrôle et de sanction appliquée – à leur grand dam – depuis 2006 et dont le ministre de la Santé a promis, l’hiver dernier, un aménagement. Pour eux, les discussions ouvertes depuis se calquent sur l’existant, ce qui ne saurait les satisfaire.
La réglementation en vigueur a notamment contraint le CHU de Dijon à reverser cette année 740 000 euros à l’assurance-maladie pour cause d’erreurs de facturation. Elle « ne manque pas d’originalité et de prétextes à discussion », soulignent les médecins DIM. Pour eux, nul doute que « le principe de présomption d’innocence » y est « égratigné ». Exemple : « Pour contrôler les séjours d’une activité, l’assurance-maladie peut n’en contrôler réellement qu’un échantillon, défini par tirage au sort ; mais pour autant la sanction, elle, sera calculée sur l’ensemble de celle-ci. Il est difficile, commentent les praticiens, de trouver un équivalent de ce procédé dans le système judiciaire français ! (...) Rappelons que l’on ne peut, théoriquement, être sanctionné que sur des faits constatés. » Quant aux effets pervers du calcul des sanctions, ils sont légions, accusent les DIM : il y a « un barème à tranches, avec effets de seuil violents » ; des remboursements ne sont pas prévus au cas où les contrôles de l’assurance-maladie mettent en relief « des erreurs dans l’autre sens », des établissements, c’est-à-dire des sous-facturations.
« Harcèlement financier ».
À l’appui de leur démonstration, les « codeurs » produisent un cas d’école : « Une erreur de 8 000 euros, constatée sur un échantillon valant 250 000 euros, aboutit, si l’échantillon représentait 10 % de l’activité ciblée, à une sanction de 250 000 euros, soit 30 fois ce qui a été constaté. Bien sûr ce montant paraît disproportionné face au 8 000 euros d’erreur constaté. Mais si l’on fait l’estimation du préjudice subi par l’assurance-maladie sur l’ensemble de cette activité, on aboutit à moins de 80 000 euros ! (...) La sanction est ici plus de 3 fois supérieure au préjudice estimé. »
Très sévère, le Collège des médecins DIM de CHU juge que ce système de sanction va bien au-delà de la « simple punition », voire de la « dissuasion » : « Le système est plutôt ressenti comme un système de harcèlement financier imposé aux établissements de santé qui, en fin de compte, risque de s’avérer fortement incitatif à sciemment sous-déclarer les recettes. » Or, ajoute le Collège : « A-t-on oublié que les recettes de nos établissements sont consacrées à financer son fonctionnement dans l’exercice d’une mission majeure de santé publique, celles des soins à la population ? »
Le 25 février, dans le quotidien « Les Échos », Xavier Bertrand avait affirmé sa fermeté en matière de contrôle à l’hôpital mais s’était dit « prêt à regarder deux aspects : la proportionnalité de la sanction au regard de l’attitude de l’établissement et la meilleure garantie de la procédure contradictoire ». Les médecins DIM le rappellent à ses engagements. Il y va, insistent-il, « de la pérennité des missions de services publics des établissements ».
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