LES CORTICOÏDES SYSTÉMIQUES EN RHUMATOLOGIE

Les glucocorticoïdes en rhumatologie présentent des avantages substantiels : efficacité sur l'activité de certaines maladies, sur la douleur, effets protecteurs vis-à-vis de la destruction articulaire. Les effets secondaires potentiels en limitent cependant l'utilisation à long terme. Les recommandations de l'EULAR à propos de la gestion des effets indésirables de la corticothérapie à faible dose – soit une dose inférieure ou égale à 7,5 mg / jour d'équivalent prednisone – viennent compléter celles de 2007 sur la gestion de la corticothérapie systémique en rhumatologie.

-› Les guidelines de 2007 concernent l'utilisation des corticoïdes systémiques quelles que soient les doses administrées. Parmi les points clefs, les auteurs insistent sur le fait que les effets secondaires de la corticothérapie doivent être envisagés et le malade informé avant le début du traitement.

La posologie initiale, la décroissance de dose et la dose de maintien dépendent de la pathologie sous-jacente, de son activité, du terrain et de la réponse individuelle du patient. La répartition de la dose journalière doit prendre en compte à la fois le rythme circadien de la sécrétion naturelle de glucocorticoïdes et celui de la maladie en cause. Les comorbidités et les facteurs susceptibles de favoriser l'apparition d'effets secondaires doivent être recherchés et traités si besoin : HTA, diabète, ulcère peptique, fracture récente, cataracte, glaucome, infection chronique, dyslipidémie, traitement par AINS. En cas de traitement prolongé, la dose minimale doit être recherchée et la nécessité du traitement régulièrement réévaluée.

Durant le traitement, le poids doit être surveillé, ainsi que la pression artérielle, le profil lipidique, la glycémie et/ou glycosurie, la pression intra-oculaire, ainsi que l'apparition d'œdèmes périphériques ou de signes d'insuffisance cardiaque. La surveillance dépend du risque individuel du patient, de la dose et de la durée du traitement. La croissance doit être surveillée chez l'enfant.

-› Lorsqu'une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour est administrée pendant plus de 3 mois, une supplémentation en calcium et vitamine doit être instaurée. La prescription de biphosphonates dépend de la présence de facteurs de risque d'ostéoporose (dont la densité minérale osseuse). Si un AINS est associé à la corticothérapie, un traitement gastroprotecteur est indiqué – IPP, misoprostol – ou bien l'AINS peut être remplacé par un coxib.

-› Les recommandations 2010 concernent plus précisément la corticothérapie à faible dose. Les auteurs ont choisi de distinguer surveillance en pratique quotidienne et suivi lors des essais cliniques, les objectifs du suivi étant potentiellement différents lors de ces deux situations. Sont présentées ici quelques unes des recommandations édictées en pratique quotidienne.

-› S'agissant des modalités de repérage et de la prise en charge de certains effets secondaires : hypertension artérielle, cardiopathies ischémiques, troubles digestifs, diabète, surpoids, ostéoporose, l'Eular recommande de suivre les patients selon les modalités habituelles propres à chaque manifestation, d'autant que certaines comorbidités (HTA, diabète…) sont fréquentes parmi les patients atteints de maladies rhumatologiques.

En ce qui concerne l'HTA par exemple, la littérature ne relève pas d'augmentation du risque pour les faibles doses de corticoïdes. Aucune mesure particulière n'est donc recommandée en pratique quotidienne en dehors de la surveillance habituelle de ce paramètre.

Le risque de pathologie ischémique peut quant à lui être évalué par le simple interrogatoire. La présence d'œdèmes des chevilles est appréciée par l'examen clinique.

S'agissant du diabète, l'instauration d'une corticothérapie à faible dose est rarement à l'origine de l'apparition d'un diabète, mais une intolérance au glucose peut parfois évoluer vers un diabète avéré. En pratique quotidienne, la surveillance doit être instaurée dès le début de la corticothérapie, en mesurant la glycémie à jeun (lors des essais cliniques, un dosage de l'insulinémie est associé). Le suivi est ensuite adapté selon le résultat.

Outre la glycémie, un bilan lipidique à jeun et un bilan électrolytique doivent être effectués au début et à la fin du traitement.

Le poids et la taille doivent être mesurés au début du traitement, et la prise éventuelle de poids est à surveiller.

Sur le plan digestif, le praticien doit être attentif aux plaintes du patient afin de pouvoir repérer des signes d'ulcère peptique.

Le risque ostéoporotique doit être évalué en se référant aux recommandations en vigueur dans le pays concerné. En France, la HAS réserve l'ostéodensitométrie aux sujets prenant plus de 7,5 mg/j d'équivalent prednisone pendant au moins 3 mois. Cet examen n'est donc pas systématiquement effectué lors d'une corticothérapie à faible dose, mais réalisé au cas par cas.