Malgré une diminution du nombre de cas de paludisme d'importation, estimé à 3 560 cas en 2011, soit une réduction de 25 % par rapport à 2010, le Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d’importation rappelle dans un récent numéro du BEH (1) qu'il est impératif de maintenir les mesures de protection des voyageurs. Lesquelles reposent à la fois sur la chimioprophylaxie et sur les mesures de protection personnelle antivectorielle (PPAV), aucun moyen préventif n'assurant à lui seul une protection totale. Et dans tous les cas, quelles que soient les dispositions prises par les voyageurs, toute fièvre au retour des tropiques (dans les deux mois notamment et tout au long de l’année), quels que soient les symptômes, doit être considérée comme pouvant être d'origine palustre et doit amener le patient à consulter en urgence.
LA CHIMIOPROPHYLAXIE
Le but de la chimioprophylaxie antipalustre est essentiellement de réduire le risque d'infection à Plasmodium falciparum (Afrique surtout, Amérique et Asie forestières), dont l'évolution peut être fatale. C'est avec cette espèce que sont observées les résistances à certains antipaludiques. Les accès palustres à Plasmodium vivax (Asie, Amérique, Afrique de l’Est) et Plasmodium ovale (Afrique de l’Ouest) étant souvent d’évolution bénigne, la chimioprophylaxie n'est pas systématique. Plasmodium malariæ est plus rarement observé : dans ce cas, l’évolution de l’infection est bénigne, mais l’accès survient parfois plusieurs années après le séjour.
Les médicaments utilisables
- Les produits disponibles en prophylaxie sont la chloroquine, le proguanil, l'association chloroquine-proguanil (réunis dans le même comprimé ou pris séparément), l'association atovaquone (250 mg)-proguanil (100 mg), la méfloquine et la doxycycline (Voir tableau 1 et tableau 2).
- Les autres molécules (halofantrine, association artéméther-luméfantrine, quinine, association sulfadoxine-pyriméthamine) ont l'AMM en traitement curatif des accès palustres, mais pas en chimioprophylaxie (Vidal 2012).
Les différents groupes de pays
Les protocoles de chimioprophylaxie varient selon la zone géographique considérée (tableau 3 « Situation du paludisme et indication de la chimioprophylaxie dans les pays et territoires »).
- Les pays du groupe 0 sont des zones où le paludisme est absent, et qui rendent inutile la chimioprophylaxie.
- On distingue ensuite les zones de transmission sporadique, c'est-à-dire les pays dans lesquels le risque de transmission n'existe que pour des zones circonscrites. Le voyageur peut ne pas prendre de chimioprophylaxie, quelle que soit la durée du séjour, mais une protection contre les piqûres de moustiques nocturnes est nécessaire et le sujet doit pouvoir, pendant le séjour et dans les mois qui suivent le retour, consulter en urgence en cas de fièvre.
- Les pays du groupe 1 correspondent aux zones sans chloroquinorésistance : la chimioprophylaxie repose sur la chloroquine.
- Les pays du groupe 2 sont des zones de chloroquinorésistance. Les produits utilisés sont l'association chloroquine-proguanil et l'association atovaquone-proguanil.
- Les pays du groupe 3 sont des zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance et de multirésistance. On utilise alors la méfloquine, l'association atovaquone-proguanil, et la doxycycline (en cas de résistance, de contre-indication ou d'intolérance à la méfloquine).
À noter qu'il existe dans ce groupe des zones de méfloquino-résistance : Timor Oriental, zones forestières de part et d’autre des frontières de la Thaïlande avec le Cambodge, Myanmar (ex-Birmanie), Laos.
Par ailleurs, il faut également tenir compte de la région visitée au sein du pays de destination, des conditions de séjour et de la saison (Voir tableau 4 : « Pays pour lesquels la situation est complexe selon les régions »
La durée du séjour
Indépendamment du groupe auquel appartient le pays, la chimioprophylaxie n’est pas indispensable dans certaines zones à faible risque de transmission lorsque la durée du séjour est inférieure à 7 jours (durée minimum d’incubation du paludisme à P. falciparum). À condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustique et d’être en mesure, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d’endémie palustre.
- Pour les séjours itératifs de courte durée (professionnels tels que navigants, ingénieurs et techniciens pétroliers ou miniers, commerciaux), une chimioprophylaxie antipaludique prolongée est inappropriée, voire contre-indiquée. Pour ces sujets, la prescription d’un traitement présomptif (prescrit par un médecin avant l'exposition et pris sans avis médical durant le séjour) est envisageable en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures suivant l’apparition de la fièvre.
- Pour les séjours de longue durée (› 3 mois), lors du premier séjour, la chimioprophylaxie devrait être poursuivie au moins pendant les six premiers mois. Au-delà, elle peut être modulée avec l’aide des médecins référents locaux (par exemple, prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements en zone rurale…).
Les conditions de remboursement
Seule la chloroquine est remboursée à 65 % par l'Assurance-maladie dans l'indication relative à la chimioprophylaxie du paludisme indépendamment de la durée du séjour et du pays de destination (Vidal 2012).
- Le proguanil est remboursé (65 %) seulement dans l'indication « traitement prophylactique du paludisme des sujets assurés sociaux de Guyane non-résidents des zones impaludées et effectuant un séjour unique ou occasionnel inférieur à trois mois en zone d'endémie palustre guyanaise ».
- L'association fixe proguanil + chloroquine, de la même façon, n'est remboursée que chez les Guyanais remplissant les conditions décrites ci-dessus.
- Même chose pour l'association fixe proguanil + atovaquone et pour la méfloquine.
- En ce qui concerne la doxycycline, les conditions de remboursement varient selon la spécialité considérée.
Le Doxypalu® 50 ou 100 mg n'est remboursé, à l'instar de la plupart des médicaments antipaludiques, que dans le traitement prophylactique du paludisme des sujets Guyanais non-résidents des zones impaludées et effectuant un séjour unique ou occasionnel inférieur à trois mois en zone d'endémie palustre guyanaise.
La Doxy® 100 Gé et la Doxy 50 Gé ne sont pas remboursés en traitement prophylactique du paludisme du voyageur. Idem pour le Granudoxy® Gé 100.
LA PROTECTION PERSONNELLE ANTIVECTORIELLE
Les principes
Lors d'un séjour en zone impaludée, il est indispensable de se protéger contre les piqûres de moustiques (genre anophèles), qui piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil :
- en portant des vêtements légers et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermées) ;
- en imprégnant ses vêtements d'insecticide ;
- en utilisant des répulsifs sur les parties non couvertes, même en cas de ports de vêtements imprégnés d'insecticide ;
- en dormant la nuit sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide, en s'assurant de l'intégrité du maillage et en vérifiant qu'elle est correctement installée.
Dans les habitations, la climatisation diminue les risques de piqûres. Des insecticides en bombes ou en diffuseurs électriques peuvent être utilisés en appoint. À l'extérieur, les serpentins fumigènes peuvent constituer des répulsifs efficaces.
En revanche, ne sont pas recommandés : les bracelets anti-insectes, les huiles essentielles (durée de protection < 20 min), les appareils à ultrasons, la vitamine B1, l'homéopathie, les raquettes électriques, les rubans, papiers et autocollants gluants sans insecticide (1, 2).
Les répulsifs
Un répulsif éloigne les insectes sans les tuer. Selon la nature et la concentration de la substance active, la durée de la protection varie entre 4 et 8 heures.
À cet égard, selon de récentes recommandations (2), les concentrations efficaces selon le produit sont : de 30 à 50 % pour le DEET ((N,N-diéthyl-m-toluamide), 20 à 35 % pour l'IR3535, 20 à 30 % pour la picaridine, 20 à 30 % pour le citriodiol. La picaridine n'est pas utilisable avant 24 mois. Les molécules utilisables varient en effet selon la tranche d'âge, ainsi que le nombre maximal d'applications par jour (Voir tableau 5 sur les concentrations des substances actives entrant dans la composition de répulsifs corporels jugés efficaces en fonction des tranches d’âge et de population et Voir tableau 6 sur la liste de produits biocides répulsifs corporels contenant des concentrations en substances actives jugées efficaces).
Cependant, en dehors des zones à risque de maladies graves à transmission vectorielle, l’usage de l’IR3535 est à privilégier chez les jeunes enfants et les femmes enceintes.
En cas d'utilisation de crème solaire, celle-ci doit être appliquée au moins 20 mn avant le répulsif. L'application du répulsif doit être renouvelée après une baignade.
Par ailleurs, le répulsif ne doit pas être appliqué sur les mains des enfants, ni de façon générale sur les muqueuses ou sur des lésions cutanées étendues.
Imprégnation des vêtements, tissus et moustiquaires
Les molécules utilisées sont la perméthrine, la bifenthrine, et la deltaméthrine (moustiquaires uniquement) (Voir tableau 7 sur les produits biocides insecticides pour l’imprégnation des vêtements, tissus ou moustiquaires,téléchargeable sur legeneraliste.fr). Les produits se présentent soit sous forme de vaporisateur, soit sous forme de solution à diluer.
Il est possible d’imprégner soi-même une moustiquaire avec un kit d’imprégnation vendu en pharmacie, ou de choisir une moustiquaire imprégnée de façon industrielle (cf tableau 8 sur la liste de moustiquaires pré-imprégnées d’insecticide, téléchargeable sur legeneraliste.fr). En cas d'imprégnation de la moustiquaire par trempage, la rémanence du produit varie de un à trois mois et ne résiste pas à plus de trois lavages (1).
Les vêtements imprégnés d'insecticide ne doivent pas se substituer à l'usage de la moustiquaire.
LA PRÉVENTION PALUSTRE CHEZ LE VOYAGEUR
TESTEZ VOS CONNAISSANCES
Mise au point
Palpitations : orientation diagnostique
En 5 points
Obésité : suivi d’un patient sous aGLP-1
Cas clinique
La fasciite nécrosante
Mise au point
La périménopause