La circoncision est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée chez l’enfant dans le monde. L’ablation du prépuce peut être réalisée pour des raisons soit médicales (posthectomie), soit – majoritairement – pour des raisons culturelles ou religieuses (circoncision). Aux Etats-Unis, la circoncision fait partie des habitudes culturelles et les obstétriciens la pratiquent au troisième jour de vie (34 à 80 % des nouveau-nés américains selon les régions). Les garçons israélites sont circoncis au huitième jour et les petits musulmans plus tardivement, entre 3 mois et 8 ans.
Pourtant dans les sociétés occidentales, cet acte reste aujourd’hui la dernière chirurgie qui peut être pratiquée sans anesthésie chez l’enfant.
Les nombreuses études portant sur la circoncision des nouveau-nés ont montré de manière reproductible que ceux ne recevant aucun produit antalgique (groupe placebo) ou ceux « bénéficiant » de moyens insuffisants (solution sucrée, paracétamol, etc.) présentaient des scores maximaux de douleur. Ce type de pratique a permis d’évoquer l’existence d’une forme de mémoire de la douleur : la pratique de la vaccination à l’âge de 6 mois provoque des scores de douleur significativement supérieurs à ceux des non circoncis.
La littérature montre que les moyens antalgiques utilisés sont très hétérogènes. Les deux seules méthodes constamment efficaces (anesthésie générale, péridurale) relèvent d’anesthésistes hospitaliers.
Pour obtenir une analgésie satisfaisante, il faut combiner différentes méthodes. Le protocole israélien permet les meilleurs résultats : association d’une crème anesthésiante, du paracétamol à des doses de 25 à 30 mg/kg, une solution sucrée administrée juste avant l’anesthésie en bague de la racine du pénis et un bloc pénien avec un anesthésique local de longue durée d’action. Ce protocole a un effet bénéfique à la fois sur la douleur per opératoire et postopératoire qui reste importante pendant les deux jours suivants la circoncision mais pour laquelle il existe très peu de données.
L’analyse de la littérature montre que les besoins ne sont pas couverts. Aux Etats-Unis par exemple, 75 % des obstétriciens déclarent ne pas utiliser d’anesthésie locale lors de la circoncision néonatale. Une situation paradoxale au regard des standards éthiques. Et il convient de souligner qu’aucune religion n’interdit de soulager la douleur.
En pratique, chez le nouveau-né, l’attitude doit largement s’inspirer du protocole israélien. Pour les enfants plus grands, on peut utiliser du MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) et un bloc pénien, voire associer un antalgique per os.
L’amélioration des pratiques nécessite une information large des professionnels et des familles sur les modalités d’utilisation des antalgiques disponibles.
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