CHAPITRE 5 : LA PRISE EN CHARGE

Publié le 27/05/2016

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Évaluer la gravité d’une exacerbation

Devant une exacerbation de BPCO, la première étape est d'en évaluer sa gravité :

- les signes neurologiques (confusion, obnubilation, troubles de conscience) témoignent de l'hypoxémie, de l'hypercapnie ou des deux.

- les signes cardiovasculaires témoignent du retentissement de l'hypoxémie (tachycardie, cyanose, vasoconstriction cutanée) ou de l'hypercapnie (sueurs, céphalées). L'hypertension est fréquente (réaction adrénergique) et l'hypotension est un signe de gravité.

- les signes de dysfonction musculaire respiratoire ont une valeur pronostique majeure, fondant souvent la décision d’une assistance ventilatoire. La polypnée superficielle en est un signe indirect et l'évolution de la fréquence respiratoire est un élément objectif de suivi de la gravité.

L'activation des muscles du cou, fréquente à l’état de base chez ces patients, est majorée en poussée ; son association à une dépression des creux susclaviculaires et sus‐sternal est un élément de gravité. La respiration paradoxale (balancement thoraco-abdominal) témoigne d'une dysfonction diaphragmatique sévère, attestant de la proximité de la faillite ventilatoire.

- L'âge, les comorbidités, la sévérité des symptômes ainsi que l'isolement social représentent des critères d’hospitalisation, mis à jour par la Haute Autorité de santé en 2014 (voir encadré ci-dessous).

CRITÈRES D'HOSPITALISATION

- Sujet âgé (>70 ans)
- Présence de comorbidités BPCO sévère (stade III) ou très sévère stade (IV)
- Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate
- Nécessité d’une oxygénothérapie
- Dégradation rapide
- Augmentation marquée des symptômes (dyspnée de repos) ou dégradation majeure par rapport à l’état de base (cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience).
- Exacerbations fréquentes ou épisodes récent d’évolution défavorable
- Difficulté diagnostique
- Patients isolés, aides à domicile insuffisantes.

Les traitements

- En ambulatoire comme à l’hôpital, le simple repos est souvent d'une spectaculaire efficacité en ramenant la demande énergétique à un niveau plus compatible avec les capacités du système respiratoire.

- L'arrêt du tabac est plus que jamais nécessaire.

- Les bronchodilatateurs de longue durée d'action sont le pilier du traitement (seuls ou associés aux cortiocostéroïdes inhalés).

- On l'a vu, l’origine de l’exacerbation n'est pas toujours infectieuse, et notamment bactérienne.

Les indications de l'antibiothérapie sont codifiées et reposent à la fois sur les symptômes - en premier lieu la purulence franche de l’expectoration - et sur le stade de la BPCO. Il n'est pas rare de ne pas avoir d’EFR de référence : on utilisera alors l'importance de la dyspnée préexistante à l’exacerbation (voir tableau T1).

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On choisit préférentiellement une molécule bien tolérée, peu coûteuse et disponible sur le marché depuis longtemps. Les aminopénicillines, éventuellement associées à des inhibiteurs des bêtalactamases, les macrolides et apparentés, remplissent ces critères. Il n'y a aucune indication à utiliser d'emblée des molécules récentes, coûteuses, indui-sant une pression de sélection importante (fluoroquinolones, par exemple).

La durée de l’antibiothérapie est habituellement ≤ 7 jours (voir tableau T2). L'échec d’une antibiothérapie bien conduite impose d’éliminer une infection parenchymateuse par une imagerie thoracique, et de rechercher une infection à P. aeruginosa chez les patients présentant une BPCO évoluée.

[[asset:gallery:10171 {"mode":"full","align":"","field_asset_gallery_desc":[]}]]- Largement prescrite à l’hôpital lors des exacerbations sévères, la corticothérapie orale n'a pas été étudiée en ambulatoire.

L'étude BECOMEG [10], en cours, étudie l’impact de 5 jours de corticoïdes oraux (40 mg/j) dans les exacerbations prises en charge en ville. Ses conclusions sont très attendues pour la pratique de premier recours.

- La kinésithérapie de drainage bronchique est utile à condition d'être faite par un professionnel expérimenté.

L'exercice physique doit être encouragé dès que possible pour éviter la fonte musculaire.

- La prise en charge nutritionnelle est probablement déterminante tant pour l'évolution de la poussée que pour la préservation d’un état fonctionnel ultérieur correct.

Un IMC bas, une perte de poids, l'absence d'exercice physique régulier sont des facteurs de risque de réadmission après une hospitalisation pour exacerbation [4], de même que la dépendance et l’isolement social et familial.

Au décours d'une hospitalisation, l’importance du suivi

Lors des décompensations sévères, après le séjour en soins intensifs, le patient sera hospitalisé en pneumologie pour assurer le retour complet à l'état de base, équilibrer le traitement de fond et mettre au point la prise en charge à domicile. Les structures de SSR respiratoire doivent encore se développer.

Les programmes de réhabilitation respiratoires se développent en ambulatoire, dans le cadre des réseaux pluriprofessionnels.

Au décours d’une hospitalisation, il est recommandé de prévoir une visite chez le médecin généraliste dans la semaine qui suit, et une visite chez le pneumologue dans les 3 mois.