Initiation du traitement
Les doses faibles de CI sont recommandées lorsque les symptômes sont légers à modérés (symptômes < 2 fois/mois). Si les symptômes sont plus importants, il faut débuter à un palier supérieur (doses de CI moyennes ou fortes, associées ou non aux B2LA (bêta2-agoniste de longue durée d'action). Un traitement par les corticoïdes oraux est indiqué au début du traitement de l’asthme sévère non contrôlé, suivi par des doses fortes de CI, associés ou non aux B2LA. Le Tableau T1 indique des doses faibles, moyennes et fortes des différents CI.
La prise en charge par paliers
Les décisions thérapeutiques sont basées sur un cycle où se succèdent « évaluation - ajustement du traitement - réévaluation ».Palier 1 : le premier palier correspond au malade dont les symptômes sont peu fréquents, n'ayant pas de réveil nocturne, ni d’exacerbation au cours de l’année écoulée et un VEMS normal. On prescrira des B2CA à la demande sans traitement de fond. Si le patient ne répond pas favorablement au traitement de ce palier, il convient de passer au palier 2 et ainsi de suite...
Palier 2 : CI à doses régulières + B2CA à la demande (l’option des antileucotriénes à la place des CI est moins efficace). L’association « CI + B2LA » est plus efficace que les CI seuls. Au cours de l’asthme pollinique Isolé, commencer les CI dès le début de la saison et les arrêter 4 semaines après la fin de celle-ci. La désensibilisation (acariens, pollens) n’est pas citée par le GINA, mais de nombreux pays la recommandent.
Palier 3 : stratégie « association fixe formotérol + CI inhalés à faible dose en poudre » ou stratégie « association fixe B2LA + CI à dose moyenne en traitement de fond et B2CA à la demande ». Ce choix demande la prise d’un avis spécialisé.
Palier 4 : CI + formotérol en traitement de fond et traitement de secours ou doses moyennes CI + B2CA en traitement de fond + B2CA à la demande. D’autres options sont possibles après avis d’expert.
Palier 5 : Nécessité d’un avis d’expert pour l’éventuelle indication des anti-IgE (omalizumab©) ou pour d’autres indications : tiotropium (≥18 ans), corticoïdes per os au long cours en recherchant la dose minimale utile ou corticoïdes à jours alternes.
Les points clés en pratique quotidienne
> Revoir le patient 1 à 3 mois après le début du traitement, puis tous les 3-6 mois, sauf toutes les 4-6 semaines pendant la grossesse
> Après une exacerbation, revoir le patient dans la semaine suivante.
> Le traitement est ajusté à la hausse (stepping up) si les symptômes s’aggravent ou à la baisse (stepping down) dans le cas inverse.
> Le palier ascendant habituel(augmentation de la dose de CI avec ou sans adjonction de B2LA) dure 2 ou 3 mois. Il existe des paliers ascendants courts (environ 2 semaines) en cas raison d’infection virale intercurrente ou d’exposition transitoire aux allergènes.
> Les paliers descendants sont envisagés lorsqu’un bon contrôle de l’asthme est obtenu et se maintient depuis 3 mois : rechercher la posologie minimale utile de CI pour contrôler les symptômes et les exacerbations et réduire le risque d’effets indésirables du traitement.
IMPORTANT : la diminution de la dose des CI pour les 2 à 3 mois à venir doit être comprise entre 25 % et 50% de la dose précédente. Il ne faut jamais arrêter complètement les CI (chez l’adolescent ou l’adulte) sauf de façon temporaire si cela est nécessaire par exemple pour confirmer le diagnostic d’asthme.
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