CHAPITRE 2 : STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

Publié le 13/06/2014

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Au terme des explorations, les indications thérapeutiques sont proposées et discutées avec le patient. Les traitements sont proposés en fonction de la sévérité des symptômes et d’un éventuel retentissement sur la vessie et le haut appareil urinaire. Le volume de la prostate ne représente pas une indication car en l’absence de retentissement sur la vessie et le haut appareil urinaire, ce sont les symptômes et la gêne ressentie par le patient qui guident les indications thérapeutiques.

Les traitements médicamenteux

› Ils reposent principalement sur les alpha-bloquants, souvent efficaces, mais ayant parfois des effets secondaires gênants (hypotension orthostatique, troubles de l’éjaculation). Ils agissent sur les cellules musculaires lisses de la prostate et du trigone vésical en favorisant leur relaxation et en facilitant ainsi la miction (diminution de l’obstruction prostatique et ouverture du col vésical). Selon les conclusions issues de la revue de la littérature publiée par le Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association Française d’Urologie, les alpha-bloquants permettent une diminution de l’IPSS de 35 à 40 % et une augmentation du débit urinaire de 20 à 25 %. Ces améliorations sont supérieures au placebo et stables sur une période de plus de quatre ans. Une seule prise par jour suffit et l’amélioration est obtenue après seulement 48 heures de traitement ce qui représente l’un des avantages de ce traitement. Mais sur le long terme, on n’observe pas de réduction significative du risque de rétention urinaire par rapport au placebo.

Tous les alpha-bloquants (tamsulosine, terazosine, alfuzosine, doxazosine, silodosine) se valent mais leur uro-sélectivité et leurs profils de tolérance sont variables. Les effets vasodilatateurs et donc hypotensifs sont plus fréquents sous terazosine oudoxazosine (2 à 8 %). Tandis que la silodosine a une très bonne tolérance cardiovasculaire. La tamsulosine et la silodosine sont plus fréquemment responsables d’une baisse de volume de l’éjaculat (90 %) et d’une anéjaculation (20 %). C’est donc en fonction des effets indésirables que se justifient les changements de molécule à l’intérieur de cette classe thérapeutique.

› Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase ont pour but de réduire le contingent de cellules épithéliales de la prostate et donc de réduire le volume prostatique de 20 % à 30 %. Ce traitement hormonal inhibant la production de dihydrotestostérone, métabolite actif de la testostérone au niveau des cellules prostatiques, agit plus lentement (six à 12 mois) et il est d’autant plus indiqué que le volume prostatique est important et peut être associé aux alpha-bloquants. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase diminuent le taux de PSA de moitié environ.

Ils peuvent chez certains patients perturber l’érection (8 %) et diminuer le volume de l’éjaculat (4 %) ainsi que la libido (6 %) ; une gynécomastie se développe dans 2% des cas. Leur fréquence tend à diminuer avec la durée du traitement et ne diffère pas en fonction de la molécule utilisée.

› La phytothérapie (Serenoa repens et Pygeum africanum) est parfois efficace sur les symptômes de l’HBP dans les formes modérées ou intermédiaires et peut être utilisée seule ou en association, notamment avec les alpha-bloquants. Bien que les preuves d’efficacité de ces molécules sur les signes urinaires soient modestes, leur profil de tolérance les rend utilisables chez la majorité des patients.

› Les agents anti-muscariniques (tolterodine, oxybutinine) sont parfois associés avec prudence aux alpha-bloquants pour diminuer les symptômes irritatifs mais ils augmentent le risque de rétention.

› La grande nouveauté est l’utilisation des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 à demi- vie longue quotidiennement et à faible dose pour traiter avec efficacité dans certains cas les symptômes urinaires de l’hypertrophie bénigne de la prostate avec un retentissement positif sur la sexualité. Il n’y a pas de remboursement pour ce traitement dont le principal écueil est le coût.

› De nouvelles stratégies verront le jour, combinant phytothérapie et compléments alimentaires dans le but de diminuer l’inflammation locale et les autres facteurs de prolifération cellulaire, à l’exemple de la vitamine D dont l’augmentation des apports diminue le risque de développer une hypertrophie bénigne de la prostate (3).

La chirurgie

› En cas d’inefficacité des traitements médicamenteux, l’alternative est la chirurgie, résection transurétrale de la prostate (RTUP) ou adénomectomie par voie haute lorsque la prostate a un volume supérieur à 80 ml.

Très efficace sur l’amélioration du débit urinaire (amélioration de la vidange vésicale), la chirurgie entraine dans la plupart des cas une disparition de l’éjaculation (éjaculation rétrograde) pouvant avoir des conséquences difficilement prévisibles sur la qualité de l’orgasme. La dysfonction érectile post-opératoire est rare, soit psychologique, soit liée à une atteinte accidentelle (électrocoagulation) des bandelettes vasculo-nerveuses. Les saignements sont parfois importants avec dans moins de 5% des cas la nécessité de transfusion. Les infections post-opératoires sont rares mais parfois sévères. L’apparition d’une incontinence est très rare et est le plus souvent liée à l’état préopératoire. Le laser (Greenlight®) permet de limiter les saignements mais a les mêmes conséquences que la chirurgie classique sur l’éjaculation et ne permet pas l’analyse anatomopathologique. Dans certains cas, en cas de petite prostate très dysuriante et résistant au traitement médicamenteux, l’incision cervico-prostatique endoscopique peut améliorer le débit urinaire et préserver le plus souvent l’éjaculation. Enfin, lorsqu’il existe un lobe médian isolé et obstructif, la résection trans-urétrale de cette excroissance prostatique dans la vessie en préservant le reste de la prostate peut permettre de restaurer une miction de bonne qualité tout en maintenant une éjaculation antérograde.

› Dans ce contexte, avec une population cible de près de la moitié des hommes de plus de 60 ans, l’apparition de nouvelles techniques thérapeutiques est très attendue, notamment si leurs conséquences sur la sexualité sont plus limitées que les traitements de référence. Ainsi, la radiofréquence (Prostiva®) peut remplacer dans certains cas le traitement médicamenteux et ne perturbe pas l’éjaculation.

› L’embolisation des artères prostatiques semble être une alternative séduisante à la chirurgie avec des effets secondaires limités, sans conséquences notamment sur le plan sexuel en préservant l’éjaculation. Des associations thérapeutiques pourraient voir le jour avec, par exemple, résection d’un lobe médian et embolisation des artères prostatiques pour traiter le reste de la prostate et ainsi préserver l’éjaculation. Une évaluation rigoureuse de ces nouvelles thérapeutiques est indispensable pour juger de l’efficacité et des effets secondaires en les comparant aux traitements de référence afin de permettre de préciser les indications thérapeutiques de ces différents traitements en fonction du stade de la pathologie et des attentes de chaque patient.