Vous connaissez Sidonie, 30 mois, depuis sa naissance. Sa mère souffre d’un asthme allergique, son frère aîné a été opéré d’une communication interventriculaire. Sidoine a eu 2 bronchiolites l’hiver précédent, et les parents (non-fumeurs) rapportent plusieurs épisodes de toux et sifflements alors que Sidoine courrait et « chahutait » à la crèche. L’examen clinique est strictement normal.
Est-ce un asthme ?
> Définition. L’asthme de l’enfant de moins de 36 mois n’a pas de définition internationale. Les experts français établissent que son diagnostic est essentiellement clinique, défini par tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins 3 fois depuis la naissance et cela quels que soient l'âge de début, la cause déclenchante et l'existence ou non d'une atopie.
Ces épisodes de sifflements sont discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l’enfant est asymptomatique. D’autres tableaux sont évocateurs du diagnostic d’asthme : toux induite par l’exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistant après une bronchiolite, sifflements persistants (« happy wheezer » : nourrisson qui a des sifflements permanents sans retentissement sur l’état général ni sur l’activité, sans toux ni dyspnée intercritiques).
Cette définition est volontairement large afin d’éviter le sous-diagnostic et le sous-traitement.
> En l’absence d’outil diagnostique spécifique en routine, la stratégie diagnostique chez l’enfant avant 3 ans est résumée dans la figure 1 et repose sur la triade :
① la symptomatologie clinique, récidivante, à prédominance nocturne, sans retentissement staturo-pondéral ;
② la normalité de la radiographie de thorax ;
③ l’efficacité d’un traitement antiasthmatique d’épreuve.
Les épisodes de toux et de sifflements sont souvent favorisés par les infections virales, les irritants en particulier le tabagisme dans l’environnement, l’exercice ou les émotions.
La présence de signes d’atopie personnels (eczéma atopique, rhinite allergique, allergie alimentaire) et familiaux (asthme, rhinite allergique et eczéma atopique chez les parents et/ou dans la fratrie) renforce la présomption d’asthme.
Faut-il évoquer d’autres diagnostics ? La mère est inquiète au vu de la cardiopathie de l’aîné.
Le diagnostic d’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est posé après exclusion des diagnostics différentiels, qui doivent particulièrement être recherchés en cas d’éléments évocateurs (cf. Tableau 1) et/ou devant la persistance des symptômes malgré un traitement antiasthmatique bien conduit.
Faut-il prescrire des examens complémentaires ?
> La radiographie de thorax n’est pas nécessaire au premier épisode de sifflements mais est indispensable lorsque le diagnostic d’asthme est évoqué, après 3 épisodes. Elle permet d’éliminer des diagnostics différentiels importants tels que les malformations et l’inhalation de corps étranger. Elle sera réalisée au mieux en inspiration (au début d’un pleur) et en expiration (à la fin d’un pleur).
> Comparativement à l’asthme de l’enfant plus grand où une allergie est présente dans 80 % des cas, la mise en évidence d’une allergie ne concerne que 15-30 % des moins de 3 ans.
L’enquête allergologique est réservée aux enfants de moins de 36 mois qui ont des symptômes respiratoires :
- persistants malgré un traitement de fond bien conduit (vérifier l’observance à chaque consultation),
- et/ou sévères, et/ou récidivants, et/ou nécessitant un traitement continu,
- et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique,
- et/ou en cas d’antécédent allergique marqué chez les parents ou la fratrie.
> Si un bilan allergologique doit être réalisé, ce sont les prick-tests qui sont recommandés en 1re intention, réalisés sur la face antérieure des avant-bras ou le dos et testant l’hypersensibilité immédiate (type I). La réactivité cutanée est diminuée en dessous de l’âge de 5 ans mais les tests sont faisables dès 3 mois. Quelques précautions sont néanmoins nécessaires : arrêt des anti-H1 3 à 5 jours avant leur réalisation (diminution de la réactivité cutanée), tests à effectuer sur une zone qui n’a pas bénéficié de corticoïdes locaux (une semaine de délai est nécessaire).
> Les tests multi-allergéniques (TMA) à réponse globale (p.ex. Phadiatop®) incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes sont indiqués en 1re intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests. Le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène n’est pas recommandé en pratique courante en 1re intention.
Les EFR et la mesure du NO exhalé ne sont pas recommandés en première intention.
Sidonie grandit. Quel est le pronostic ?
Une partie seulement des nourrissons continuera à avoir des crises d’asthme après 3 ans, alors que les autres auront des manifestations transitoires, liées à l’action des infections virales et/ou au tabagisme environnemental. Près des 2/3 des nourrissons siffleurs n’auront plus de symptômes à 6 ans ; il est cependant difficile de faire un pronostic individuel.
Le risque pour un enfant de développer un asthme est de 10 % en l’absence d’antécédent familial d’asthme – il s’agit de la maladie chronique la plus fréquente de l’enfance -, de 25 % si un parent est atteint et dépasse largement les 50 % si les 2 parents sont asthmatiques.
Quid de la vaccination anti-grippale de l’enfant asthmatique ?
> Selon l’avis du Haut Conseil de la Santé Publique à ce sujet :
- avant 6 mois : vaccination antigrippale de l’entourage familial (personnes résidant sous le même toit, nourrice et tous les contacts réguliers de l’enfant) ;
- dès 6 mois et au-delà : la posologie est de 2 demi-doses à 1 mois d’intervalle en primo-vaccination puis une demi-dose/an jusqu’à l’âge de 36 mois.
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