L’INTERET DES statines dans la prévention primaire des AVC chez des patients coronariens ou à haut risque cardio-vasculaire avait été suggéré à travers les résultats de plusieurs essais et métaanalyses, mais il s’agissait d’un critère secondaire d’efficacité. Une première métaanalyse publiée dans « Stroke » en 2004 et portant sur plus de 90 000 patients traités par statine avait en effet montré une réduction significative de 21 % du risque d’AVC. Une actualisation récente de cette métaanalyse, intégrant de nouvelles études, retrouve une réduction du risque d’AVC de 48 % chez des sujets diabétiques normocholestérolémiques et de 25 % chez des patients coronariens. La métaanalyse publiée dans le « Lancet » en septembre 2005 et portant également sur plus de 90 000 patients issus de 14 essais randomisés arrive aux mêmes conclusions, confirmant une réduction du risque d’AVC fatal et non proportionnelle à la réduction du taux de LDL cholestérol. Si le bénéfice des statines semble donc manifeste en prévention primaire des AVC, leur intérêt en prévention secondaire n’avait jusqu’à présent jamais été démontré.
L’étude SPARCL est la première étude prospective évaluant les effets de l’atorvastatine 80 mg/jour sur la prévention de la récidive des AVC. Cette étude multicentrique de grande taille, randomisée, en double aveugle versus placebo, a inclus 4 731 patients, dans 205 centres répartis dans 27 pays, dont la France, entre septembre 1998 et mars 2001, et suivis pendant une période médiane de 4,9 ans. Les patients éligibles avaient eu un premier AVC, ischémique ou hémorragique, dans les six mois précédents, avec un taux de LDL cholestérol entre 1 et 1,9 g/l (2,6 et 4,9 mmol/l).
FA et antécédent coronarien exclus.
Les critères d’exclusion comprenaient une fibrillation auriculaire et tout antécédent de maladie coronaire. Le critère primaire analysé était la récidive d’AVC (fatal ou non) et les critères secondaires étaient composites, comprenant AVC, accident ischémique transitoire (AIT), infarctus du myocarde et mort vasculaire.
Les résultats ont permis d’apprécier une réduction de 16 % du critère principal (AVC fatal ou non) dans le groupe atorvastatine 80 mg par rapport au groupe placebo (265 événements versus 311 sous placebo) (HR : 0,84 ; IC 95 % : 0,71-0,99 ; p = 0,03 ajusté). Le risque d’AVC ou d’AIT a été réduit de 23 % (p < 0,001) et le risque d’AVC fatal de 43 % (p = 0,03). L’incidence des AVC ischémiques était de 9,2 % sous atorvastatine 80 mg (p = 0,01) et de 11,6 % sous placebo, tandis que celle des AVC hémorragiques était de 2,3 % sous atorvastatine et de 1,4 % sous placebo (p = 0,02), sans toutefois qu’il existe de différence significative de mortalité par AVC hémorragiques entre les deux groupes (17 décès sous atorvastatine 80 mg versus 18 sous placebo).
Réduction du risque d’événement majeur et d’événement coronarien.
Le risque d’événement majeur (décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde non fatal ou arrêt cardiaque réanimé) a également été significativement réduit de 35 % (p = 0,003). Il a été constaté une réduction de 42 % (p < 0,001) du risque de tout événement coronaire (accident coronaire aigu et procédure de revascularisation, angor instable ou ischémie nécessitant une hospitalisation d’urgence) ainsi qu’une réduction de 45 % (p < 0,001) des procédures de revascularisation coronaire, carotidienne ou périphérique. Le taux médian de LDL-C sous atorvastatine 80 mg était dans l’étude de 0,73 g/l, tandis qu’il était de 1,29 g/l sous placebo.
En termes d’effets indésirables graves, il n’y a pas eu de différence statistiquement significative. Deux cas de rhabdomyolyse ont été observés sous atorvastatine 80 mg, trois cas sous placebo. Comme attendu, une élévation persistante des enzymes hépatiques a été observée chez 2,2 % des patients sous atorvastatine 80 mg et 0,5 % des patients sous placebo. Une élévation persistante des CPK (limite supérieure des CPK multipliée par 10) a été constatée chez 0,1 % des patients sous atorvastatine 80 mg et n’a pas été observée sous placebo.
Première étude de prévention de la récidive des AVC s’intéressant spécifiquement aux patients indemnes de maladie coronaire, SPARCL signe une nouvelle étape dans l’histoire des statines et vient compléter les résultats documentés de l’atorvastatine 80 mg à travers les grands essais réalisés en prévention coronaire, qu’il s’agisse de prévention primaire (ASCOT et CARDS) ou secondaire (PROVE-IT, TNT, IDEAL).
D’après les communications du Pr P. Amarenco (hôpital Bichat - Claude-Bernard, membre du Steering Committee de l’étude SPARCL) et du Dr J. Boulliat (président de France AVC) lors d’une conférence de presse organisée par Pfizer.
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