Lors du 69th Annual meeting of the American Diabetes Association (ADA 2009), le Pr David M. Nathan, diabétologue américain (Boston)* lançait un pavé dans la mare en posant la question de la pertinence du dosage de la glycémie à jeun pour le diagnostic du diabète de type 2, proposant de lui substituer celui de l’HbA1c. Depuis, le débat se poursuit à coup de considérations scientifiques éthiques et médico-économiques.
Les limites de la glycémie à jeun
« Le rationnel de l’intérêt de l’HBA1c pour le diagnostique de diabète de type 2, se fonde une reproductibilité meilleure que la glycémie à jeun (GAJ) ou la post-charge orale en glucose, car témoin d’une exposition plus globale à l’hyperglycémie » explique le Pr Serge Halimi (CHU de Grenoble). De plus, l’élévation de la glycémie dans le diabète de type 2 est un continuum et le seuil de 1,26g/l a été choisi car il correspond à la valeur à partir de laquelle surviennent les rétinopathies diabétiques. « Mais un patient chez qui elle est comprise entre 1,10g/l et 1,26 g/l peut être d’ores et déjà diabétiques et pas seulement modérément hyperglycémique ». Ainsi la GAJ seule ne permet pas de diagnostiquer la totalité des diabétiques, imposant le recours à l’hyperglycémie provoquée elle même peu reproductible et difficilement applicable en dépistage de masse car lourd et couteux. « A partir du moment où l’on estime que l’on manque au moins 20% des cas de diabète avec la GAJ, sa sensibilité est pointée du doigt » poursuit le Pr Halimi. S’y ajoute la labilité problématique du glucose à température ambiante et à la chaleur. Enfin, dans un dépistage en population large, en particulier dans les pays émergents, il est extrêmement difficile d’avoir des personnes totalement à jeun.
L’HbA1c, oui mais…
D’où l’intérêt de posséder un examen réalisable indépendamment de l’état de jeûne. C’est le cas de l’HbA1c, qui intègre de plus les fluctuations glycémiques au cours du nycthémère et reflète la glycémie sur le moyen terme. Avec des variabilités intra- et interindividus apparemment moindres que la GAJ et une sensibilité diagnostique supérieure.
Reste qu’en dépit des grands progrès du dosage de l’HbA1c -les techniques les plus perfectionnées produisent d’excellents résultats quant à la reproductibilité- et d’une bonne spécificité du dosage, un frein majeur à son extension est qu’il n’est pas disponible dans tous les pays, notamment ceux en développement. « Il n’est pas certain qu’avec les appareils transportables disponibles, ajoute Serge Halimi, l’on obtiendra la même reproductibilité et donc la même sécurité vis-à-vis des spécificité et sensibilité diagnostiques. De plus, la standardisation reste un vœu pieux, largement perfectible ». Le coût du dosage de l’hémoglobine glyquée est également prohibitif dans la majorité des pays émergents car jusqu’à dix fois plus onéreux qu’une GAJ. Par ailleurs, certains paramètres comme la présence d’une hémoglobinopathie peuvent venir interférer avec dosage d’HbA1c.
Pour toutes ces raisons, l’OMS ne devrait pas a priori, recommander le dosage de l’HbA1c comme méthode diagnostique du diabète, mais laisser la possibilité à ceux qui en auront les moyens techniques et financiers de le coupler avec une GAJ.
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