Un traitement largement validé dans l’AVC

Aujourd’hui, le traitement par thrombectomie mécanique par stent-retriever a été validé à la phase aiguë de l’AVC mais ne doit pas retarder la fibrinolyse qui reste le premier traitement à appliquer. Cette attitude est recommandée par l’European stroke organsation (l’ESO), l’European society of neuroradiology (ESNR) et l’European society of minimally invasive neurological therapy (ESMINT).

La première étude randomisée parue fut le multi center randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands (MR CLEAN), qui a inclus 500 patients présentant une ischémie cérébrale aiguë d’origine carotidienne. Les résultats montrent qu’il y eut presque deux fois plus de patients ayant une bonne récupération à 3 mois dans le groupe traité – après thrombolyse intraveineuse – par thrombectomie mécanique effectuée dans les 6 heures après le début des symptômes (32,6 % versus 19,1 %) (1).

Notons que la récupération des patients est mesurée (dans toutes les études) par le score modified Rankin scale (mRS).

Un gain d’autonomie évident à 3 mois

Dans l’étude australienne extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits-intra-arterial (EXTEND-IA), 70 patients ont été inclus. La thrombectomie en association à la thrombolyse intraveineuse a permis à 3 mois une bonne récupération (71,4 % versus 40 %), une diminution de la mortalité (8,6 % versus 20 %) et celle de la durée d’hospitalisation (15 jours versus 73 jours) (2).

L’étude multicentrique internationale endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke (ESCAPE), a inclus 315 patients : 165 dans le bras thrombectomie et thrombolyse, 150 dans le groupe thrombolyse. La thrombectomie a permis quasiment de doubler le nombre de patients autonomes à 3 mois (53 % versus 29 %) et de réduire significativement le taux de mortalité à 3 mois (10 % versus 19 %) (3).

L’étude randomisée internationale SWIFT PRIME a inclus 196 patients dans 39 centres de neuroradiologie interventionnelle aux États-Unis et en Europe. Elle comparait la thrombolyse intraveineuse à la thrombolyse intraveineuse associée à la thrombectomie chez des patients présentant un AVC de la circulation antérieure par occlusion d’une artère intracrânienne (carotide interne, segment M1), traité dans les 6 heures à partir du début des symptômes. La thrombectomie augmente significativement le nombre de patients autonomes à 3 mois (60,2 % versus 35,5 %) et réduit la mortalité à 3 mois (9,2 % vs 12,4 %). L’étude a été arrêtée prématurément en février 2015 par le DSMB devant le bénéfice clinique indéniable de la thrombectomie (4).

Enfin, l’étude REVASCAT réalisée en Espagne sur 206 patients montre une amélioration de l’autonomie à 3 mois supérieure en cas de thrombectomie associée à la fibrinolyse par rapport à la fibrinolyse seule (43,7 % versus 28,2 %) chez des patients ayant été traités dans les 8 heures après le début des symptômes d’un AVC par occlusion d’une artère de la circulation antérieure (5).

En conclusion, la trombectomie combinée à la fibrinolyse dans les six premières heures de l’AVCI est le nouveau standard de traitement ; toutes les études de thrombectomie mécanique ont montré une amélioration du pronostic clinique et une diminution de la morbidité de l’infarctus cérébral. L’ampleur de l’effet du traitement n’est pas le même d’une étude à l’autre : le bénéfice varie de 13 % pour MR CLEAN à 25 % pour SWIFT PRIME, en fonction des critères de sélection par imagerie et du délai de prise en charge . Ce qui explique qu’il faille traiter de 3 à 7 patients pour que le patient suivant ait un bon résultat (mRS 0-2).