Un sport, un geste, une pathologie : tennis, boxe, escalade, rugby, football

Publié le 28/01/2001

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REFERENCE

 Tennis : coup droit et fracture de fatigue du 2e métacarpien
Décrites pour les sports de bras, les fractures de fatigue du membre supérieur sont relativement souvent retrouvées. Certaines localisations sont plus fréquentes et redoutées pour leur tendance à la pseudarthrose et d'autres sont inattendues, parmi lesquelles la fracture du 2e métacarpien, qui est rare. A ce jour, neuf cas de fractures de fatigue des métacarpiens ont été recensés et deux fractures localisées sur le 2e métacarpien ont été retrouvées chez des joueurs de tennis (Murakami et Waninger) et un cas retrouvé en France, chez une jeune joueuse de tennis (B. Montalvan). Chez cette joueuse professionnelle de 16 ans, s'entraînant trois heures par jour et enchaînant de nombreux tournois, est apparue une douleur située le long du 2e métacarpien, plus volontiers vers la base du métacarpien. Cette douleur était de type mécanique et disparaissait en 48 heures avec le repos ; au bout de trente minutes de jeu, le coup droit devenait douloureux et elle « refusait » la frappe de la balle en coup droit, alors que le service et le revers restaient indolores. Il faut préciser qu'elle n'était jamais tombée sur la main. A l'examen clinique, deux signes positifs étaient retrouvés : sensibilité lors de la palpation appuyée du fût diaphysaire du 2e métacarpien ainsi qu'une légère douleur à la base du 2e métacarpien lors du mouvement d'opposition entre le pouce et l'index. Le diagnostic de fracture de fatigue est porté sur les arguments scintigraphiques et les images du scanner.
Dans ces trois cas, il s'agit d'adolescents ayant augmenté leur rythme de jeu, montrant bien que ce type de fracture relève d'un surentraînement, au cours duquel le tissu osseux n'a pas eu le temps de s'adapter aux chocs répétés du manche de la raquette sur le 2e métacarpien.
Sur le plan thérapeutique, le port d'une contention souple autour de la main ainsi que la mise au repos avec arrêt du tennis pendant quatre semaines ont été conseillés. Dans les trois cas de la littérature, la consolidation a été acquise en quatre à cinq semaines, sans complication à la reprise du tennis.
 Boxe : le direct et les lésions des tendons extenseurs des doigts
Au premier rang des accidents chez les boxeurs professionnels, les traumatismes de la main atteignent le plus souvent le pouce (fractures de la base du 1er métacarpien, entorses métacarpophalangiennes) et les diaphyses des métacarpiens (fractures). L'atteinte de la région métacarpophalangienne (MP) est plus rare, bien qu'on y constate deux types de lésions (qui peuvent s'associer) : les bursites et les luxations des tendons extenseurs.
Les bursites MP sont dues à la répétition des chocs directs sur les têtes métacarpiennes, qui entraînent un épaississement des tissus mous péritendineux ; au maximum, il peut se produire, lors d'un macrotraumatisme, une déchirure capsulaire postérieure, voire une rupture tendineuse. Le tableau clinique est celui d'un gonflement douloureux de la région MP dorsale, le plus souvent au niveau du 3e rayon, parfois révélé et plus souvent aggravé par un macrotraumatisme.
Le traitement de ces lésions implique repos et surélévation de la main après chaque épisode de gonflement douloureux, auquel on peut associer le glaçage et les autres traitements physiques habituels. La reprise de l'entraînement n'intervient que lorsque les douleurs ont disparu ; elle doit être très progressive et se faire avec protections renforcées et sacs à eau pour l'entraînement. Quand les symptômes deviennent chroniques, c'est généralement qu'il existe une rupture capsulaire sous-jacente. Il faut intervenir, puis immobiliser l'articulation MP en flexion pour quatre semaines. L'entraînement n'est repris qu'à quatre mois, avec protection renforcée au niveau de la MP concernée ; les combats ne sont autorisés qu'à partir de six mois.
La subluxation du tendon extenseur, parfois associée aux bursites MP, est liée à une déchirure de la dossière de l'extenseur souvent sur son versant radial. Chez le boxeur, cette lésion fait habituellement suite à un traumatisme aigu par choc direct et touche le plus souvent le 3e rayon. Après un épisode de gonflement initial et l'impotence qui en suit, le patient note une difficulté, voire une impossibilité au passage de la position MP fléchie à la position MP étendue, alors que l'extension active de la MP reste possible à partir de la position neutre. Cette lésion nécessite une réparation chirurgicale, puis une immobilisation de quatre semaines à 20° de flexion MP, suivie d'une rééducation d'intensité croissante ; la reprise des combats et de l'entraînement se fera progressivement comme pour les bursites.
 Escalade : position arquée des doigts et rupture des poulies digitales
La position des doigts dite « arquée » (légère flexion de l'articulation MP, flexion à 90° de l'articulation interphalangienne proximale - IPP -, extension de l'interphalangienne distale - IPD) permet au grimpeur de s'agripper à de toutes petites prises. L'atteinte des poulies (notamment A2 et A4) peut se manifester par des douleurs dites « de surcharge » ou par d'authentiques ruptures ; ce sont essentiellement les troisièmes et quatrièmes doigts qui sont touchés. Le tableau typique de rupture d'une poulie digitale survient de façon brutale (vive douleur et craquement de la première et de la deuxième phalange d'un doigt, à l'occasion d'un mouvement en force sur une prise en arqué). On peut observer un dème de la phalange et l'on recherchera, à la palpation comparative, un décollement antérieur observé en flexion active du doigt contre résistance. Les examens d'imagerie, réalisés de manière dynamique, et l'IRM confirmeront le diagnostic. Le traitement médical est fondé sur le repos sportif, mais la guérison est longue à obtenir. Le traitement chirurgical par plastie autologue donnent de très bons résultats et correspond aux très fortes exigences que les grimpeurs ont pour leurs doigts. Les indications opératoires sont variables selon les auteurs. Quoi qu'il en soit, il paraît raisonnable de proposer d'emblée l'intervention chez un grimpeur de haut niveau présentant une rupture complète de A2 ou A4 ; de même, une rupture (partielle ou complète) qui tarde à guérir malgré le repos sportif et l'immobilisation, pourra bénéficier de l'intervention, et ce quel que soit le niveau du patient.
 Rugby : agrippage du maillot et désinsertion du tendon fléchisseur profond de l'annulaire
La désinsertion du fléchisseur profond chez le sportif est une lésion rare, trop souvent méconnue ou diagnostiquée avec retard, malgré un examen clinique caricatural. En effet, le contexte clinique est très évocateur chez un sportif, âgé de 20 à 30 ans, qui, lors d'un match de rugby, présente au cours de l'agrippage du maillot une violente douleur traçante et ascendante dans l'axe du 4e doigt, douleur qui s'estompe rapidement pour laisser place à une impotence douloureuse. L'examen du doigt permet de retrouver une articulation IPD douloureuse, augmentée de volume et parfois ecchymotique en palmaire. L'articulation est stable mais le patient a perdu toute possibilité de flexion active de l'IPD. La palpation d'une tuméfaction douloureuse en amont sur le trajet habituel du tendon permet souvent de localiser le moignon rétracté. La radiographie du doigt de face et de profil reste systématique pour rechercher sur cette dernière incidence, un fragment osseux rétracté sur le trajet du canal digital. Le diagnostic impose l'intervention, mais ce traitement, surtout lorsqu'il est entrepris avec retard, est difficile et le pronostic souvent réservé, avec des conséquences fonctionnelles importantes chez des patients jeunes et sportifs. Outre le délai de prise en charge, le type anatomique déterminé notamment par l'importance de la rétraction tendineuse, conditionne le résultat et l'indication chirurgicale qui peut rapidement devenir palliative, réalisant une simple ténodèse ou arthrodèse de l'IPD en cas de formes secondaires.
 Football : agrippage du maillot et fracture du 4e métacarpien
L'agrippage du maillot, bien qu'interdit, est un geste technique pratiqué par tous les footballeurs avec plus ou moins de virtuosité. Les joueurs font ce geste, le plus souvent en pleine course, pour freiner et déséquilibrer l'adversaire, voire pour accélérer leur propre course. Les forces de tension peuvent être telles que cette année, dans une équipe de D1, quatre fractures de métacarpiens ont été dénombrées lors de l'exécution de ce geste. Ces fractures ont toujours eu les mêmes caractéristiques. Il s'agit d'une fracture du 4e métacarpien, diaphysaire, dont le trait est oblique, voire spiroïde avec un petit déplacement. L'extrémité supérieure biseautée du fragment distal pointe légèrement vers la face dorsale de la main. La technique d'agrippage du maillot dans ces quatre cas a toujours été celle exécutée avec les 3e, 4e et 5e doigts en triple flexion, le poignet en extension complète avec inclinaison cubitale. En l'absence de déplacement important, le traitement de cette fracture a toujours été orthopédique. Il a consisté en la pose d'un gantelet en résine souple prenant le poignet et les articulations métacarpophalangiennes des 2e, 3e, 4e et 5e doigts et laissant le pouce. Cet appareillage a permis aux footballeurs de s'entraîner et de continuer à jouer sans difficulté.
 Tennis (bis) : service et lésions de la paroi abdominale
Dans le tennis de haut niveau, le service est devenu une arme incontournable. L'évolution de la technique, du matériel, l'augmentation du gabarit et de la puissance permettent aux meilleurs de délivrer régulièrement des services à plus de 200 km/h. Cette évolution est sans aucun doute responsable de l'apparition ou de la majoration de certaines technopathies. La paroi abdominale et, en particulier, les muscles grands droits de l'abdomen sont très fréquemment touchés chez les joueurs de haut niveau. Le niveau de tennis est un élément déterminant ; en effet, les blessures sont toujours retrouvées chez des joueurs de bon et haut niveau. Le plus souvent, le début est progressif, se déclenchant après un match difficile ou une longue période d'entraînement. La douleur reste bien souvent d'intensité modérée et, après quelques jours d'évolution, le jeu paraît pouvoir être pratiqué, à l'exclusion des frappes au-dessus de la tête. L'interrogatoire retrouve une douleur à la toux, lors du redressement, lors des retournements dans le lit ou à la marche à cadence rapide. L'inspection peut noter, quelques jours après l'accident, une ecchymose, voire à distance une voussure ou, au contraire, une dépression.
L'échographie est l'examen le plus performant qui permettra le diagnostic.
Le traitement comporte un repos qui peut être soit relatif, en interdisant certains exercices précis, ou total en fonction de l'intensité de la douleur. Le traitement chirurgical reste exceptionnel, avec une reprise du tennis de haut niveau de trois à quatre mois plus tard.

D'après les communications de B. Montalvan, C. Leclercq, D. Boitard, E. Roulot, F. Lepage et J. Parier, lors de la 18e Journée de Traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière.

Dr Brigitte VALLOIS