Un sport, un geste, une pathologie : javelot, moto-cross, escrime, volley

Publié le 04/02/2001

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REFERENCE

 Javelot : armé et pathologie du ligament collatéral médial du coude
Mieux connue aux Etats-Unis chez les pitchers de base-ball, la lésion du ligament collatéral médial (LCM) au coude est le plus souvent d'origine microtraumatique et correspond à une mise en valgus forcée répétée de l'avant-bras. L'armé du bras du lanceur de javelot retrouve cet élément favorisant, associant une rotation externe au valgus forcé. C'est la répétition du geste qui sera à l'origine d'une atteinte chronique du plan collatéral médial, faisant intervenir des phénomènes hémorragiques intraligamentaires et des atteintes fibrillaires progressives, auxquels se surajoutent des éléments cicatriciels, à l'origine d'une distension progressive entraînant un élargissement du versant ulnaire de l'interligne en valgus.
Même si la mise en valgus et l'analyse du mécanisme lésionnel permettent généralement d'établir facilement le diagnostic, la quantification des lésions et la recherche de pathologies intriquées justifient le recours systématique à l'imagerie. Les clichés standards sont indispensables pour vérifier l'absence d'atteinte osseuse associée et pour dépister les corps étrangers radio-opaques, parfois difficiles à mettre en évidence par d'autres techniques plus coûteuses. Les manuvres dynamiques peuvent être réalisées manuellement mais bénéficient grandement de l'utilisation d'un appareil automatisé (sauf pour les ruptures partielles), permettant d'instaurer une force programmée identique de chaque côté. L'échographie viendra compléter les radiographies standards, permettant de mieux préciser la lésion, d'apprécier sa gravité et la présence de pathologies intriquées. Dans le cadre d'un bilan préopératoire, ces examens seront complétés par un arthro-scanner ou une arthro-IRM.
 Moto-cross : syndrome chronique des loges antérieures de l'avant-bras
Le syndrome chronique des loges antérieures de l'avant-bras est rare. A ce jour, seulement six cas ont été publiés dans la littérature et, dans la plupart des publications, les patients pratiquent des compétitions de moto-cross ou d'enduro.
Les syndromes de loge d'effort sont secondaires à une augmentation des pressions intramusculaires, dans le cadre d'un effort intense ou prolongé au sein d'une loge qui est peu ou pas extensible. Les causes d'augmentation des pressions intramusculaires, lors de l'effort, sont dues à une augmentation du volume musculaire pouvant aller jusqu'à 30 %, du fait de l'dème tissulaire. Lorsque cette expansion s'effectue dans une loge inextensible, les pressions intramusculaires augmentent, diminuant (à partir de 30 mmHg) le retour veineux et augmentant ainsi la pression intramusculaire réalisant un vrai cercle vicieux. Contrairement aux syndromes de loges aigus, l'altération de la fonction est irréversible et sans lésion anatomique. Ces syndromes sont donc, le plus souvent, dus à une hyperutilisation prolongée d'un groupe musculaire localisé.
Par ailleurs, la survenue de ce syndrome dans la pratique sportive peut être expliquée par une rigidité plus importante de l'aponévrose antibrachiale mise en tension de façon répétée ; de même, l'accroissement plus rapide des masses musculaires (secondaire à la musculation) par rapport aux aponévroses peut expliquer l'existence de ces syndromes de loge chroniques.
Le diagnostic doit être évoqué devant des douleurs de l'avant-bras survenant lors de l'effort et disparaissant à l'arrêt de celui-ci. Il doit être confirmé par une prise des pressions des loges antérieures avant, pendant et après l'effort. Lorsque le diagnostic est établi, le traitement est chirurgical ; il consiste en une aponévrotomie des loges antérieures superficielle et profonde de l'avant-bras.
 Escrime : tenue de l'arme et « impingement » de la face latérale du poignet
La pathologie du poignet est rare en escrime. Les atteintes le plus fréquemment citées concernent les tendinopathies des muscles extrinsèques du pouce et l'apophyse huméro-radiale. Néanmoins, de rares cas de syndrome d'impingement de la face latérale du poignet touchant les parties molles peuvent se rencontrer. Cette affection spécifique touche le poignet armé de jeunes tireurs pratiquant intensivement avec un style particulier. Lors de l'examen clinique de ces jeunes sportifs, l'interrogatoire retrouve la notion de pratique intensive de l'escrime et recherche l'absence de facteur traumatique aigu. Les douleurs siègent électivement sur le poignet tenant l'arme, dans la tabatière anatomique, sans irradiations. Elles ont un rythme mécanique, disparaissant après l'échauffement, pour se renforcer dans les heures qui suivent la pratique ; elles peuvent devenir permanentes si le tireur tarde à consulter, notamment lors des stages ou des tournois. L'inspection peut retrouver une tabatière anatomique qui a perdu sa concavité ; la douleur est retrouvée à la palpation ainsi qu'en inclinaison radiale forcée. Les examens complémentaires se limitent, dans la plupart des cas, à la radiographie conventionnelle, complétée si besoin par des coupes tomodensitométriques, afin d'éliminer formellement une lésion traumatique du scaphoïde. Les soins anti-inflammatoires locaux simples suffisent, à condition d'aménager une période de repos jusqu'à normalisation de l'examen clinique.
Il convient de profiter de cette période de repos pour étudier le geste, afin d'éviter une récidive précoce ou un passage à la chronicité. Pour faciliter la reprise du sport lorsque le style est particulièrement vulnérant, on conseille le port d'une bande cohésive, venant augmenter le gainage du poignet et limiter les amplitudes extrêmes en inclinaison. L'évolution est constamment favorable au fur et à mesure que le tireur vieillit, même lorsqu'il conserve son style.
 Volley-Ball : contre et entorse de l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce
La phase de jeu qui occasionne le plus de lésions, notamment au niveau des doigts et des mains, est incontestablement le « contre » ou « block ». C'est en effet lors du contact avec le ballon smashé, le plus souvent avec force et vitesse par l'attaquant, que la plupart des lésions de la main surviennent, dont la grande majorité sont bien connues et leur traitement bien codifié. En revanche, il n'en est pas de même des atteintes de l'articulation trapézo-métacarpienne qui est le siège de lésions diverses : entorses de gravité variable, luxations, fractures articulaires du trapèze et du premier métacarpien.
C'est l'interrogatoire qui orientera le clinicien vers un traumatisme de la colonne du pouce soit lors d'un choc direct ou d'une chute sur le pouce en rétropulsion, soit beaucoup plus souvent lors d'un mécanisme indirect de cisaillement commissural lié à une abduction radiale forcée. Le sujet ressent une douleur vive qu'il localise au niveau de la tabatière anatomique. A l'examen, l'attention est attirée sur la tabatière anatomique qui est le siège d'un empâtement de constitution précoce ; une ecchymose est parfois observée. A la palpation, la douleur est localisée au niveau de la tabatière anatomique et, parfois, plus précisément, à la base du premier métacarpien. La mobilité de l'articulation trapézo-métacarpienne doit être étudiée de façon comparative : seule la présence d'une augmentation de la mobilité par rapport au côté opposé permet d'affirmer le diagnostic d'entorse grave. L'exploration radiologique doit être guidée par l'examen clinique et permettra d'évaluer ces entorses.
Les entorses bénignes affirmées par l'examen clinique ne justifient qu'une simple immobilisation de type antalgique. En cas d'entorse grave ou de subluxation, un traitement orthopédique doit être proposé (pouce en position d'abduction modérée et ce pendant trois semaines). Quant au traitement chirurgical, il doit être réservé à des cas particuliers et son indication ne peut être posée que par un chirurgien de la main.

D'après les communications de J.-L. Brasseur, J.-N. Goubier, M. Bouvard et J. Rodineau, lors de la 18e Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière.

Dr Brigitte VALLOIS