LES LOCALISATIONS les plus fréquentes dans la cavité péritonéale sont les ovaires, les ligaments utérins, le péritoine, le fond du cul-de-sac de Douglas et la cloison recto-vaginale. Les locations extra-péritonéales les plus fréquentes sont la vessie et l'appareil digestif.
Trois types d'endométriose ont été individualisés : l'endométriose superficielle, les kystes ovariens endométriosiques (endométriomes) et l'endométriose profonde.
La définition de l'endométriose profonde est histologique : l'endométriose est considérée comme profonde lorsque la lésion endométriosique pénètre dans l'espace rétro-péritonéal et/ou dans la paroi des organes pelviens à une profondeur d'au moins 5 mm.
L'endométriose pelvienne profonde est responsable d'une symptomatologie douloureuse dominée par la dyspareunie, la dysménorrhée, des douleurs pelviennes chroniques non cycliques et une symptomatologie fonctionnelle douloureuse dont la séméiologie est directement corrélée à la localisation des lésions (vessie, rectum, uretère...) et à leur caractère inflammatoire.
L'examen clinique gagne à être réalisé en période menstruelle pour sensibiliser certains signes ; toutefois, il est insuffisant pour préciser le siège exact des lésions. Des examens complémentaires sont indispensables en préopératoire pour faire une cartographie de ces lésions, notamment la résonance magnétique nucléaire qui permet, en un seul examen, de réaliser un bilan pelvien complet et l'échographie : l'endoéchographie rectale semble l'examen le plus fiable pour diagnostiquer une infiltration rectale ; les résultats de l'échographie vaginale sont prometteurs.
Localisation multifocale, asymétrique.
Une des caractéristiques des lésions d'endométriose profonde est leur multifocalité (1). L'étude de la distribution anatomique de ces lésions a été réalisée afin « de savoir si cette analyse topographique contribue à une meilleure connaissance de la physiopathologie de cette difficile maladie », explique le Pr Charles Chapron (service de gynécologie obstétrique 2, CHU Cochin, Paris).
Les résultats montrent clairement que la distribution des lésions d'endométriose profonde est asymétrique, les lésions sont le plus souvent situées dans le compartiment postérieur du pelvis, les lésions gauches sont significativement plus fréquentes que les droites. Ces résultats ne sont pas le fait du hasard, cette distribution tient à l'asymétrie de l'anatomie pelvienne (l'utérus sépare le pelvis en compartiment antérieur et postérieur, le côlon sigmoïde sépare le pelvis en versant droit et versant gauche) et aux forces de pression du liquide péritonéal.
Théorie de la régurgitation et de l'implantation.
Ces résultats plaident en faveur de la participation de la théorie de la régurgitation suivie de l'implantation des cellules endométriosiques, mais ils n'excluent pas la participation d'inducteurs qui pourraient favoriser l'implantation des cellules endométriales.
« Ces données sont importantes car la théorie de l'implantation ouvre des perspectives de recherche au plan thérapeutique : inhibition de leur implantation, action sur les facteurs angiogéniques impliqués dans l'endométriose, action sur la pénétration en profondeur des cellules endométriosiques et, là, ce sont tous les travaux sur les métalloprotéases », conclut le Pr C. Chapron.
Actualités gynécologiques de Baudelocque organisées par les Laboratoires Besins International.
Communication du Pr Charles Chapron, service gynécologie obstétrique 2 CHU Cochin.
(1) C. Chapron, A. Fauconnier, M. Vieira, H. Barakat, B. Dousset, V. Pansini et coll., « Human Reprod », 2003 ; 18 : 157-161.
Physiopathologie de l'endométriose
Différentes théories sont proposées pour expliquer cette anomalie.
La théorie de l'implantation : les cellules endométriales exfoliées desquamées dans le sang menstruel refluent par la trompe dans la cavité péritonéale pour s'implanter et former des foyers d'endométriose.
La théorie métaplasique explique le développement de l'endométriose par la transformation métaplasique des cellules du péritoine qui dérivent du mésothélium cœlomique de la même façon que les cellules endométriales.
La théorie d'induction met en jeu des substances libérées à partir des cellules endothéliales. Celles-ci induiraient les cellules du mésothélium coelomique à la métaplasie endométriale chez les femmes présentant une déficience du système immunitaire.
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