Avec une prévalence estimée à 1/500 (130 900 personnes en France), l’hypercholestérolémie familiale (HF), sous sa forme hétérozygote (2/3 des cas), serait diagnostiquée chez seulement 1 % des patients. Pourtant, avec une hypercholestérolémie présente dès la naissance, les patients atteints de cette maladie génétique héréditaire voient leur risque de coronaropathie multiplié par 13 par rapport à la population générale. « Ce risque relatif est considérable. Plus de 90 % des patients avec une HF feront un évènement cardiaque dans leur vie », souligne le Pr Eric Bruckert (chef de service Endocrinologie, Métabolisme et Prévention des Maladies Cardio-Vasculaires au CHU Pitié-Salpétrière, Paris).
Une alternative à la LDL aphérèse
« On met en aphérèse tous les patients qui, sous traitement maximal, ont un LDL-Cholestérol supérieur à 2 g en prévention secondaire et à 3 g en prévention primaire. Actuellement en France, environ 200 patients sont traités par LDL aphérèse. Cependant, d’après le registre français de l’HF, deux tiers des patients refusent de rentrer en aphérèse en raison de la lourdeur et de la complexité du traitement », explique le Pr Bruckert. Efficace et bien tolérée, cette technique réalisée dans moins de 20 centres en France s’avère très contraignante. « Aujourd’hui, la plupart des patients avec une HF hétérozygote (HFhe) vont pouvoir échapper à l’aphérèse grâce à l’arrivée des anticorps anti-PCSK9 », ajoute E. Bruckert. En effet, l’alirocumab est spécifiquement indiqué, en association à un traitement hypolipémiant optimisé, chez les patients adultes ayant une HFhe insuffisamment contrôlée et nécessitant un traitement par LDL aphérèse.
Un arrêt de l’aphérèse chez deux tiers des patients
Réalisée en Allemagne et aux États-Unis, l’étude de phase III ODYSSEY ESCAPE a évalué pendant 18 semaines l’impact de l’alirocumab (150 mg en injection SC toutes les 2 semaines), versus placebo, sur la fréquence des séances de LDL aphérèse de 62 patients présentant une HFhe traités par aphérèse (1 fois/semaine ou toutes les 2 semaines). Après 6 semaines, les médecins pouvaient réduire la fréquence initiale de séances d’aphérèse si une baisse d’au moins 30 % du taux de LDL-C était constatée entre les séances. L’étude a montré une réduction additionnelle de 75 % des séances chez les 41 patients du groupe alirocumab, par rapport aux 21 patients sous placebo (p<0,0001). Ainsi, 92,7 % des patients sous alirocumab ont pu réduire le nombre de séances de LDL aphérèse prévues d’au moins 50 % (versus 14,3 % sous placebo). De plus, « environ deux tiers des patients (63,4 %) ont pu interrompre totalement les séances de LDL aphérèse. C’est pour ces patients un changement total de mode de vie. », constate le Dr Michel Farnier, endocrinologue et lipidologue à Dijon. Alors que dans le groupe placebo, aucun patient n’a pu les arrêter totalement. Par rapport à l’inclusion, les patients sous alirocumab ont vu leur taux moyen de LDL-C baisser de 53,7 % (+/- 2,3) à la 6e semaine et de 42,5 % à la 18e semaine. Concernant le profil de tolérance de l’alirocumab, « à part quelques réactions modérées au site d’injection, aucun signal d’intolérance n’est apparu », relève le Dr Farnier.
Au prix de 588,23 euros par boîte (de 2 stylos de 75 ou 150 mg) et soumis à une prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes (cardiologues, endocrinologues, diabétologues), la dose d’alirocumab peut être ajustée individuellement jusqu’à un maximum de 150 mg toutes les 2 semaines (ou 300 mg toutes les 4 semaines).
En attendant l’ACC…
Si l’AMM européenne de l’alirocumab (23 septembre 2015) concerne plus largement les patients avec une hypercholestérolémie primaire ou une dyslipidémie mixte intolérants ou en échec aux statines, la commission de transparence a estimé que sa place dans les autres indications (outre les patients traités par LDL aphérèse) ne pouvait être définie à ce jour.
Dans ce contexte, la présentation de l’étude internationale ODYSSEY OUTCOMES, qui évalue l’alirocumab chez 18 000 patients présentant un syndrome coronaire aigu récent, est donc très attendue lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC), du 10 au 12 mars à Orlando (USA). Un an après les résultats de l’étude FOURIER sur l’evolocumab (Repatha), ODYSSEY OUTCOMES annonce un nouveau round de la compétition historique entre les deux anti-PCSK9. Les résultats de cet essai de phase III devraient être publiés dans l’année.
D’après la conférence de presse du laboratoire Sanofi, le 7 février 2018
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