De plus en plus mal
Mme M., 54 ans, aide-soignante dans un centre de handicapés, vue par le médecin du travail qui a vérifié toutes les vaccinations la semaine précédant la symptomatologie (IDR à 8 mm), souffre depuis quelques semaines de douleurs centrées sur les dernières vertèbres lombaires. Un traitement antalgique est alors administré ; cependant, cette dernière a de plus en plus mal, et ce, malgré l'utilisation d'antalgiques de niveau 2 puis 3.
L'examen clinique de la patiente alitée permet de retrouver un signe de Lasègue positif à 30°. La mobilisation de la patiente est impossible et la palpation de la région lombaire génère une douleur vive.
Scanner en urgence
Dans ce contexte, un scanner lombaire est effectué en urgence ; la radiographie lombaire étant normale, le scanner permet de mettre en évidence un aspect flou et déminéralisé, ostéolytique des plateaux vertébraux de L3 et de L4.
Quel diagnostic évoquer ?
Compte tenu des éléments obtenus par ce scanner, quel diagnostic devez-vous évoquer ?
1) Une localisation métastatique d'une néoplasie ;
2) une spondylodiscite ;
3) un myélome ;
4) un tassement vertébral.
Réponse : 2
Les coupes très fines avec reconstructions permettent de retrouver une perte de substance osseuse en miroir avec rupture des corticalités et empâtement des parties molles périvertébrales. L'ensemble de ces différents éléments est en faveur du diagnostic de spondylodiscite.
Quel examen ?
Parmi les différents examens proposés, quel est celui que vous demanderez pour affiner votre diagnostic ?
1) Une radiographie du rachis lombaire ;
2) une tomographie lombaire ;
3) une scintigraphie osseuse ;
4) une IRM lombaire.
Réponse : 4
Le cliché radiographique simple peut être parfois évocateur de ce diagnostic. Cependant, dans notre situation, il ne nous permet pas d'obtenir un diagnostic de certitude.
La scintigraphie confirme le caractère évolutif de l'affection (hyperfixation), mais pêche par son manque de spécificité.
L'examen de référence demandé est l'IRM qui se traduit dans le cas de lésions débutantes par un hyposignal du spongieux des vertèbres adjacentes en T1 et par un hypersignal en T2.
La ligne d'hyposignal des plateaux vertébraux de part et d'autre du disque disparaît dans les deux séquences.
On peut également retrouver une masse pararachidienne ou intracanalaire en regard du disque (en hyposignal en T1 et hypersignal en T2).
Les formes graves se caractérisent par des abcès étendus, des destructions osseuses importantes avec tassement vertébral bien visibles sur l'IRM.
Quels germes ?
Quels germes pouvez-vous suspecter ?
1) Un staphylocoque ;
2) une mycobactérie ;
3) des bacilles Gram négatif ;
4) un streptocoque.
Réponse : 1-3-4.
Le staphylocoque est impliqué dans 50 % des spondylodiscites, les bacilles Gram négatif dans 15 % des cas et les streptocoques dans 10 % des cas.
La réalisation récente de l'IDR permet a priori d'écarter le spectre de la tuberculose.
Ponction biopsie vertébrale
Une ponction biopsie vertébrale est effectuée compte tenu de l'absence de foyer pouvant être responsable de cette symptomatologie.
Cette dernière a permis de retrouver Staphylococcus aureus.
Après avoir effectué un antibiogramme, une double antibiothérapie a été instituée durant trois mois, avec surveillance de la CRP et du bilan biologique.
Certaines équipes conseillent la pose d'un corset plâtré au début du traitement permettant ainsi une verticalisation. Dans notre situation, une immobilisation prolongée a été préconisée.
Bibliographie
(1) F. Lavie. Infections ostéoarticulaires .Discospondylite. Référence. Préparation à l'examen national classant. « La Revue du Praticien », 2002 ; 341-344.
(2) H. Nahum, Traité d'imagerie médicale. Edition Flammarion, 2004.
(3) P. Champsaur, C. Parlier-Cuau, V. Juhan. Diagnostic différentiel entre spondylodiscite infectieuse et spondylopathie dégénérative érosive. « Journal de radiologie », 2000 ; 81 ; 516-522.
(4) D. Bontoux, G. Lambert de Cursay. Spondylodiscites infectieuses. Analyse d'une série de 105 cas. « Revue de rhumatologie », 1992, 59 ; 401-407.
(5) M. Wybier, J. D. Laredo. Le diagnostic des spondylodiscites infectieuses. « La Revue du praticien », 1992, 195 ; 77-86.
(6) P. Godeau, S. Herson, J.-C. Piette. « Traité de médecine », édition Flammarion, 2004.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature