CONGRES HEBDO
L'administration par voie aérienne d'antibiotiques pour le traitement des maladies infectieuses, bronchiques ou pulmonaires, est intéressante. En effet, les techniques d'aérosol permettent l'administration strictement limitée aux sites bronchique et pulmonaire. Les systèmes d'administration ont évolué et on sait mieux ce que deviennent les particules aérosolisées et leur degré de pénétration. De plus, elles permettent, comme c'est le cas avec les aminosides, de délivrer in situ de très fortes concentrations d'antibiotiques, sans complication systémique (effets secondaires auditifs ou rénaux). C'est une voie qui permet d'avoir un bon contrôle bactériologique, notamment quand des germes tels que les pyocyaniques sont présents. Les limites de cette voie sont l'accessibilité au site que l'on veut traiter et son degré d'encombrement, conditionné par la vacuité des voies aériennes et le degré de drainage bronchique : quand il y a trop de pus, le produit ne pénètre pas. C'est ce qui peut arriver en cas de mucoviscidose ou de dilatation des bronches (DDB).
Dans la mucoviscidose, l'administration de tobramycine en nébulisation sur des périodes prolongées de 15 jours, est efficace puisqu'elle diminue la concentration des germes de façon très significative. De plus, elle est bien supportée, eu égard aux contraintes des autres voies d'administration. La tobramycine en nébulisation (Tobi®) a une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l'indication de la mucoviscidose. Elle a fait l'objet d'essais cliniques dans les DDB récemment publiés (août 2000, « Am J Respir Crit Care Med »). Cet essai américain a montré l'intérêt de la tobramycine en nébulisation dans la DDB : elle diminue la concentration des germes, améliore les résultats d'un questionnaire de qualité de vie, mais au prix d'un certain nombre d'effets secondaires. De plus, elle n'améliore pas la fonction respiratoire. S'il est prouvé ultérieurement que sa tolérance est bonne, elle sera validée dans cette indication. Cependant, dans plus de 25 % des cas, il existe une colonisation à pyocyaniques qui pose d'énormes problèmes et pour lesquels les pneumologues ne disposent pas de stratégie validée : absence de molécule autorisée, voies et schémas d'administration non validés. Et contrairement à la mucoviscidose, les stratégies de prise en charge du pyocyanique dans la DDB n'ont fait l'objet d'aucune étude randomisée en double aveugle contre placebo.
Les pneumologues sont en attente de molécules qui soient aussi bien tolérées par les bronches que par le parenchyme pulmonaire. Actuellement, un grand nombre de produits sont administrés par nébulisation, sans AMM, et dont la tolérance est totalement inconnue. Pour s'en servir à plus fortes concentrations et de façon plus répétée et prolongée, il faudrait avoir la certitude que ces produits soient bien tolérés au niveau des voies aériennes.
D'après un entretien avec le Pr Philippe Delaval, service de pneumologie, hôpital Pontchaillou, CHU Rennes.
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