Savoir les prescrire dans l'asthme et la BPCO

Dans l’asthme, les associations fixes inhalées d’un corticoïde et d’un β2 mimétique de longue durée d’action (CSI/LABA) sont indiquées en une prise matin et soir dans le traitement de fond continu de l’asthme persistant dans deux situations : pour couvrir le nycthémère si le patient est insuffisamment contrôlé par un corticoïde inhalé seul associé à un β2-mimétique de courte durée d’action « à la demande », ou pour limiter le nombre des prises des deux médicaments jusqu’alors pris séparément.

Seules quatre associations fixes dans lesquelles le LABA est le formotérol (dont l’effet est aussi rapide que le salbutamol) ont – à certaines posologies – également une AMM pour le traitement à la demande en cas de symptômes d’asthme et donc la possibilité d’une stratégie fond et symptômes (DuoResp Spiromax®160 µg/4,5 µg/dose, Gibiter 160 µg/4,5 µg/dose, Innovair 100 µg/6 µg/dose, Symbicort Turbuhaler 100 µg/6 µg/dose et 200 µg/6 µg/dose).

La dose de corticoïdes est ajustée en fonction du contrôle de l’asthme jusqu’à la dose minimale nécessaire et suffisante. « Bien que la tolérance de la corticothérapie inhalée dans l’asthme soit excellente, à chaque consultation, il convient de vérifier s’il est possible de diminuer la dose. Mais en pratique, de nombreux patients arrêtent spontanément quand ils vont mieux » remarque le Pr Devillier.

Dans la BPCO, une situation plus compliquée

Quel bénéfice attendre de ces associations fixes dans la BPCO ? Les niveaux de VEMS pour l’accès à ces traitements de deuxième intension, diffèrent selon les AMM. « Retenons surtout que le bénéfice de ces traitements est la réduction du risque d’exacerbations. Si ce risque n’existe pas, il est illogique de les prescrire au prétexte que le VEMS est en accord avec l’AMM. Seuls les patients ayant des exacerbations répétées malgré un traitement continu par un bronchodilatateur de longue durée d’action sont éligibles à ces traitements », souligne le spécialiste. Or environ la moitié des BPCO ne font pas une exacerbation annuelle !

Une autre option existe dans la BPCO non contrôlée par un bronchodilatateur de longue durée d’action : renforcer la bronchodilatation en associant un LABA et un anticholinergique de longue durée d’action. L’étude FLAME (2) montre chez les patients dyspnéiques et exacerbateurs que cette stratégie est au moins aussi efficace que l’association CSI/LABA et peut être privilégiée. Surtout que la corticothérapie inhalée aux posologies de l’AMM est associée à un surrisque de pneumonie dans la BPCO (1).

La double bronchodilatation s’impose-t-elle pour autant ? « Ce n’est pas si simple. Dans les années 2000, les 1ers médicaments à avoir eu l’AMM dans la BPCO étaient les associations CSI/LABA. La majorité des patients BPCO sont ainsi traités. Chez un patient qui était exacerbateur et qui n’a pas fait de pneumonie après quelques années de traitement, pourquoi changer son traitement ? Les autorités de santé européennes n’ont à ce jour pas reconsidéré l’indication » note le Pr Devillier.

Enfin, on retrouve chez 15-20 % des patients tabagiques, la notion d’asthme à l’adolescence et de rhinites allergiques. Ont-ils un asthme ou une BPCO ? Pour le spécialiste « Probablement un peu des deux. Choisir le meilleur traitement est délicat. Les réflexions sur l’éosinophilie et le positionnement des corticoïdes dans la BPCO, sont sans objet à l’échelon individuel. Seule certitude, les corticoïdes sont essentiels dans l’asthme et probablement dans ces formes frontières… ».

Reste les comorbidités fréquentes des patients BPCO (diabète, syndrome métabolique…). Le risque des corticoïdes inhalés semble faible, mais reste à mieux cerner dans la vraie vie.

(1) Calverley PM. et al., NEJM 2007;356(8):775-89
(2) Wedzicha JA. et al., NEJM 2016;375(9):899-900