L'EQUIPE de chirurgie cardio-vasculaire et radiologique du centre hospitalo-universitaire de Rennes rapporte dans une lettre au « New England Journal of Medicine » l'intéressante observation d'un homme de 44 ans, hospitalisé au CHU de Pontchaillou pour une dissection aortique asymptomatique de type B (aorte descendante). Le patient présentait une hypertension artérielle d'apparition récente, mais ne suivait pas son traitement.
Le scanner montre la perméabilité du tronc cœliaque, de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère rénale droite, mais il existe une hypoperfusion du fait d'une compression dynamique de la vraie lumière par la fausse lumière. L'artère rénale gauche est aussi impliquée dans la dissection, mais elle est perméable. Le rein droit est atrophique (95,8 mm) et, à la scintigraphie, il apparaît muet (non fonctionnel). Le rein gauche, quant à lui, est le siège d'une hypertrophie compensatrice (142,5 mm).
Une semaine après l'hospitalisation, il apparaît une ischémie mésentérique aiguë. Une endoprothèse couverte de Dacron est déployée dans l'aorte thoracique afin de fermer l'orifice d'entrée principal et de restaurer ainsi un flux efficace dans la vraie lumière. Progressivement, les signes d'ischémie mésentérique régressent.
A J19, le patient quitte l'hôpital. Au moment de la sortie, alors qu'il est traité par quatre antihypertenseurs, sa TA systolique est à 120 mmHg ; en ultrasonographie, le flux sanguin est satisfaisant dans les artères mésentériques et rénales.
Les deux reins à nouveau de taille normale.
Six mois plus tard, le scanner montre une évolution surprenante : les deux reins sont à nouveau de taille normale : 113,2 mm à droite et 128,4 mm à gauche. De plus, la scintigraphie montre que le rein droit a récupéré sa fonction.
« Les dissections aortiques de type B silencieuses comportent un risque d'hypoperfusion rénovasculaire chronique », expliquent les auteurs. Au niveau du rein droit, la récupération de la perfusion et le retour à une taille normale « ont été surprenantes ».
Rein hibernant.
Les facteurs prédictifs d'une revascularisation rénale efficace sont une pression glomérulaire de plus de 30 mmHg, un index de résistance périphérique de moins de 0,80 et une taille rénale de plus de 9 cm. « Ce cas réunissait toutes les conditions nécessaires à une "hibernation" du rein droit avec perfusion résiduelle et récupération après reperfusion efficace. La régression de l'hypertrophie compensatrice du rein gauche est aussi remarquable. »
Une hypoperfusion rénale peut souvent passer inaperçue dans les dissections aortiques aiguë de type B, dites non compliquées ; sa recherche systématique précoce et à distance de l'épisode aigu, associée aux bons résultats des techniques endovasculaires, peut prévenir l'atrophie rénale « qui est encore trop souvent découverte à un stade tardif ».
Drs Jean-Philippe Verhoye, Bertrand de Latour, Jean-François Heautot, CHU Pontchaillou, Rennes. « New England Journal of Medicine » du 28 avril 2005, pp. 1824-1825.
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