Quel impact sur l’os ?

Les inhibiteurs de l’aromatase (IA) représentent le traitement adjuvant de référence du cancer du sein exprimant les récepteurs des œstrogènes chez la femme ménopausée. Ils diminuent la DMO aux trois sites, augmentent le risque fracturaire mais leur effet est réversible à l’arrêt du traitement.

B. Bouvard pose la question du rôle propre des IA au-delà de la perte osseuse liée au cancer et à la chimiothérapie, de l’effet des anti-ostéoporotiques chez les femmes à risque de fracture et de la différence de retentissement osseux entre les trois IA.

L’étude MAP-3 a évalué l’exemestane en prévention du cancer du sein chez les femmes ménopausées. Une évaluation osseuse a été réalisée par DXA et HR-pQCT. Après deux années de traitement la DMO a diminué à tous les sites de façon significative, de même que l’épaisseur corticale.

L’étude IBIS-II est une étude d’efficacité de l’anastrozole en prévention du cancer du sein chez 3 864 femmes ménopausées, 1 410 ont été incluses dans une sous-étude analysant l’effet du risédronate sur la perte osseuse induite par l’anastrozole avec lequel, la diminution de la DMO est linéaire ; le risédronate prévient la perte osseuse.

Les inhibiteurs non stéroïdiens de l’aromatase (anastrozole et létrozole) et stéroïdiens (exemestane) pourraient avoir des effets différents sur le tissu osseux. L’exemestane possède un métabolite avec des effets androgéniques pouvant expliquer une moindre perte osseuse chez l’animal.

L’étude MA.27B a comparé exemestane et anastrozole chez l’homme : elle met en évidence une tendance à une diminution moindre de la DMO sous exemestane mais la différence n’est pas significative.

Les données fracturaires sous IA sont rares. Une étude récente menée par B.Bouvard avec un recul de trois ans est rassurante : chez les femmes non ostéoporotiques ou ostéoporotiques traitées par bisphosphonate, le risque de fracture reste limité.

L’évaluation du risque de fracture au cours des traitements par IA, intégrant les facteurs de risque cliniques et la mesure de la DMO, reste d’actualité car les durées de traitement pourraient être de plus en plus longues, les IA pourraient être prescrits avant la ménopause, en association avec les analogues de la LH-RH, et on pourrait envisager une utilisation préventive chez les femmes non malades mais à haut risque de cancer du sein.