CONGRES HEBDO
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), objectivée au cours d'un cathétérisme cardiaque droit par une PAP moyenne > 25 mmHg, aboutit à une augmentation des résistances à l'écoulement sanguin et, à terme, à une insuffisance cardiaque droite. En l'absence d'intervention thérapeutique significative, les HTAP sévères (stades III et IV de la NYHA) aboutissent au décès du patient environ trois ans après que le diagnostic a été posé. Elles ont de nombreuses causes, parmi lesquelles on retiendra des maladies auto-immunes (en particulier, la sclérodermie), certaines prises médicamenteuses (anorexigènes), l'infection par le VIH, l'hypertension portale et les cardiopathies congénitales avec shunt gauche-droit (syndrome d'Eisenmenger). Mais, dans la moitié des cas, on ne trouve pas de cause : on parle alors d'HTAP primitive.
Le traitement conventionnel de l'HTAP (limitation des efforts, antivitamines K, diurétiques...) est associé à des vasodilatateurs destinés à jouer sur la part réversible de la vasoconstriction de la maladie. Les inhibiteurs calciques (nifédipine, diltiazem) ne sont bénéfiques que chez 10 à 20 % des patients souffrant d'HTAP primitive et améliorent considérablement le pronostic de cette maladie. En revanche, leur utilisation est délétère chez les 80 à 90 % des patients restant, entraînant une aggravation du handicap cardio-respiratoire. Afin de déterminer les patients répondeurs ou non aux inhibiteurs calciques, un test pharmacologique est réalisé avec du monoxyde d'azote inhalé, au cours d'un cathétérisme cardiaque droit. Si la PAP moyenne s'abaisse d'au moins 20 %, avec une baisse concomitante d'au moins 20 % des résistances pulmonaires, on considère que le malade est répondeur en aigu. Dans ce cas, il peut être candidat à un traitement chronique par les inhibiteurs calciques. Si le patient ne répond pas, on utilisera d'autres traitements vasodilatateurs de la famille des prostaglandines, en particulier l'époprosténol (prostacycline). L'époprosténol (Flolan®, Laboratoires GlaxoWellcome) est la seule molécule à avoir l'AMM en France dans les HTAP sévères. Elle est administrée par voie IV continue à la seringue électrique 24 h/24. Ce traitement lourd nécessite la mise en place d'un cathéter central tunnelisé et l'éducation du patient, mais il est le seul médicament à améliorer significativement la médiane de survie à trois ans et la qualité de vie des patients non répondeurs aux inhibiteurs calciques. D'autres prostaglandines sont administrables par voie nébulisée, comme l'ilomédine (Iloprost®, Laboratoires Schering). Un protocole européen multicentrique en double aveugle versus placebo est en cours dans l'HTAP sévère. Les résultats sont attendus pour mi-2001. Une autre possibilité est la voie sous-cutanée, avec l'UT-15 (Uniprost®, Laboratoires United Therapeutics). Une étude internationale sur plus de 450 patients a montré son efficacité versus placebo dans l'HTAP sévère : il améliore le test de marche, et donc le pronostic fonctionnel. Sa limitation éventuelle principale est la douleur au site d'injection, avec inflammation et irritation locale. Enfin, la voie orale constitue une dernière possibilité. Actuellement, le protocole européen Beraprost® (Laboratoires Aventis) analyse l'utilisation des prostaglandines orales dans l'HTAP modérée (stades II à III de la NYHA). Une autre étude est en cours aux Etats-Unis. Les résultats préliminaires semblent encourageants. D'autres médicaments vasodilatateurs administrables par voie orale, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline comme le Bosentan (Laboratoires Actélion), sont à l'étude. Une étude pilote sur des HTAP de stades II à III a montré une certaine efficacité, à raison de deux prises orales par jour. Une nouvelle étude internationale sur des HTAP sévères est en cours. Ses résultats seront disponibles en 2001. A moyen terme, on espère pouvoir associer antagonistes des récepteurs de l'endothéline et prostaglandines pour majorer leurs effets. Enfin, une transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire doit être envisagée chez les patients souffrant d'HTAP sévère qui ne répondent pas aux traitements médicamenteux. Actuellement, le taux de survie est de 50 % en moyenne à cinq ans.
D'après un entretien avec le Pr M. Humbert, centre des maladies vasculaires pulmonaires, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.
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