Toulouse, 12-15 avril 2006
LA CéPHALÉE en coup de tonnerre (CCT) est considérée comme une céphalée primaire dans la classification de l’International Headache Society de 2004, et définie uniquement par son mode d’installation brutale et sa sévérité (intensité maximale atteinte en moins de cinq minutes). Cette entité remise en cause par certains constitue un groupe très hétérogène.
A. Ducros (hôpital Lariboisière) a rapporté les résultats d’une étude prospective ayant inclus 113 patients souffrant de CCT, âgés de 40 ans en moyenne, sex-ratio : une femme pour un homme. Dans 47 % des cas, aucune cause n’était identifiée. Les étiologies non vasculaires représentaient 9 % des cas : sinusite, méningite et hypotension du liquide céphalorachidien. Mais les causes d’origine vasculaire étaient prépondérantes (44 %) : hémorragies sous-arachnoïdiennes, autres hémorragies intracrâniennes, dissections artérielles cervicales, thromboses veineuses cérébrales, anévrismes non rompus, angéites cérébrales, encéphalopathies hypertensives, maladies de Horton, nécroses pituitaires et surtout angiopathies cérébrales aiguës réversibles (Acar).
L’Acar est l’une des causes les plus fréquentes et les plus méconnues de CCT. Ce syndrome associe des céphalées aiguës, plutôt de type CCT unique ou récurrente, favorisées par un facteur déclenchant (effort, drogues, médicaments), parfois accompagnées de déficits focaux relatifs à une ischémie ou à une hémorragie cérébrale et de crises d’épilepsie. L’Acar est due à une vasoconstriction réversible des artères cérébrales, souvent diagnostiquée par des examens non invasifs : Doppler transcrânien etIRM avec angiographie (ARM), mais, dans 15 % des cas, l’angiographie cérébrale conventionnelle est nécessaire.
Toute CCT nécessite de réaliser en urgence un scanner cérébral et une ponction lombaire. Dans de nombreuses CCT organiques, ces examens sont normaux et la pratique d’un écho-Doppler cervical, transcrânien, et d’une ARM cérébrale artérielle, veineuse avec injection de gadolinium et complément de coupes cervicales, voire d’une angiographie cérébrale artérielle conventionnelle, est souvent nécessaire.
Fermeture du foramen ovale perméable.
Des études récentes cas-témoins suggèrent une relation entre migraine et foramen ovale perméable (FOP). L’étude MIST, étude multicentrique, prospective, en double aveugle, contre placebo, visait à évaluer l’efficacité et la sécurité de la fermeture du FOP par voie percutanée (D. Lucas, Chru de Lille). Sur 432 patients sélectionnés, présentant une migraine avec aura sévère, résistante au moins à deux traitements de fond, 260 présentaient un FOP. Parmi ces derniers, 147 patients avec un FOP à large shunt ont été inclus. La mise en place ou non du dispositif de fermeture était réalisée sous anesthésie générale, sous contrôle d’une échographie transoesophagienne, et suivie d’une double antiagrégation plaquettaire. Les résultats de cette étude sont négatifs pour l’ensemble des critères d’efficacité, de disparition ou de réduction des crises, au prix de complications non négligeables (tamponnade, hématome rétropéritonéal).
Migraine de l’enfant.
Chez l’adulte comme chez l’enfant : 24 % des épileptiques sont migraineux et 5 % des migraineux sont épileptiques, prévalence plus élevée par rapport à la population générale (D. Parain, CHU de Rouen).
Le plus souvent, les accès migraineux sont totalement indépendants des crises d’épilepsie, mais, dans certains cas, une relation temporelle est trouvée, faisant évoquer un mécanisme commun. Ces circonstances posent souvent des problèmes de diagnostics différentiels chez l’enfant. Exceptionnellement (environ 3 %), la migraine peut être suivie, après un intervalle d’une heure, d’une crise d’épilepsie (migranalepsie). Les céphalées de type migraineux ictales ou post-ictales sont fréquentes dans l’épilepsie à paroxysmes occipitaux de l’enfant et peuvent faire porter à tort le diagnostic de migraine avec aura visuelle.
J.-C. Cuvellier a rapporté, quant à lui, les résultats d’une enquête prospective par questionnaire effectuée chez les enfants consultant pour migraine à l’hôpital Salengro (Chru de Lille). Les 151 enfants inclus étaient âgés de 10 ans en moyenne. Si, dans 75 % des cas, le diagnostic avait bien été porté par le médecin généraliste, la prise en charge était inadéquate. Les moyens thérapeutiques (ibuprofène, dérivé de l’ergot de seigle, triptan) étaient sous-utilisés dans 4 et 25 % des cas, les conseils d’hygiène de vie étaient peu explicités dans 6 à 10,5 % des cas. De même, les informations concernant les modalités thérapeutiques et leur évaluation étaient abordées dans 8 à 17 % des cas.
Service de neurologie, CHR Dubos, Pontoise. D’après la session «Migraine-céphalées: adultes et enfants», coordonnée par le PrG.Géraud (Toulouse) et le DrM.Lanteri-Minet (Nice).
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