Hémorragies obstétricales

Optimiser la prise en charge

Publié le 19/10/2006

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48e Congrès d'anesthésie et de réanimation
27-30 septembre 2006 - Paris

COMME L’A RAPPELÉ le Dr Frédéric Mercier (département d’anesthésie-réanimation, hôpital Antoine-Beclère, Clamart), le taux de décès maternels par hémorragie anténatale et du post-partum est deux fois plus important en France que dans d’autres pays développés (1). L’hémorragie représente la première cause de mortalité dans notre pays (20 % des cas). L’analyse de ces décès par un comité d’experts a permis de constater que la prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) n’avait pas été optimale dans 87 % des cas et que le traitement avait été inadéquat et/ou retardé dans 70 % des cas.

Ces observations sont à l’origine de recommandations pour la pratique clinique proposées conjointement par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Cngof) et la Société française d’anesthésie- réanimation (Sfar) (2).

L’HPP se définit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance par voie basse et 1 000 ml après une césarienne. La majorité des HPP surviennent sans qu’aucun facteur de risque ne soit clairement retrouvé. L’atonie utérine (58 %), la rétention placentaire (29 %) et les plaies du tractus génital (8 %) constituent les étiologies les plus fréquentes des HPP, pour lesquelles il existe des réponses thérapeutiques spécifiques, les hémostatiques devant être considérés dans ce contexte comme des adjuvants.

Les recommandations de la Sfar et du Cngof pour la réanimation des HPP, souligne le Dr Mercier, préconisent la transfusion de concentrés globulaires pour maintenir une valeur de l’hémoglobine comprise entre 7 et 10 g/dl. Plusieurs travaux ont mis en évidence une diminution de la coagulation lorsqu’il existe une anémie trop prononcée. Un TP supérieur à 30 %, un fibrinogène à 1 g/l et un taux de plaquettes supérieur à 50 000/mm3 sont les objectifs à atteindre par l’administration de plasma frais congelés et de concentrés plaquettaires. L’utilisation d’un antifibrinolytique comme l’aprotinine expose au risque de réaction anaphylactique et son bénéfice ne semble démontré que dans les hématomes rétroplacentaires. L’antithrombine n‘est pas recommandée. Le facteur VII activé et l’acide tranéxamique ont, en revanche, un intérêt potentiel. Plusieurs cas cliniques ont été rapportés dans la littérature, montrant un arrêt des HPP non contrôlées par des polytransfusions et l’hystérectomie. Un observatoire européen a colligé 112 cas d’utilisation de facteur VII activé en obstétrique sur une période de cinq ans. L’analyse de cette série, prévue en 2007, devrait permettre d’évaluer les bénéfices potentiels de ce traitement et ses effets indésirables, en particulier les thromboses.

Le facteur VII activé.

Pour le Dr Mercier, l’administration de facteur VII activé doit être envisagée si le saignement persiste après les tentatives d’embolisation artérielle ou de ligature des artères utérines et avant l’hystérectomie d‘hémostase. Une étude est en cours sur son utilisation avant les manoeuvres d’embolisation ou de ligatures artérielles.

L’acide tranéxamique est un antifrinolytique utilisé en chirurgie cardiaque et pourrait avoir sa place dans le traitement des HPP bien que peu d‘études soient disponibles dans la littérature. Si le risque thrombogène ne semble pas majoré selon un travail publié en 1993, des réponses plus claires seront apportées par le travail prospectif en cours dans cette indication. Actuellement, l’administration d’acide tranéxamique peut être proposée pour contrôler le saignement avant l’embolisation ou les ligatures artérielles.

D’après la communication de Frédéric Mercier, département d’anesthésie-réanimation, hôpital Antoine-Beclère, Clamart. (1) Subril D et coll., « J Gynecol Obstet Biol », Reprod 2004, 33 : 4S9-4S16. (2) Hémorragies du post-partum immédiat - Recommandations pour la pratique clinique. Collège national des gynécologues-obstétriciens de France (Cngof), en partenariat avec la Sfar et l’Anaes, 2004 (http://www.sfar.org).

> Dr STEPHANE MOUREN