Une douzaine de régions génomiques sont impliquées dans l’alopécie androgénétique (AAG) et de nombreux gènes candidats voient le jour dont ceux codant pour le récepteur aux androgènes, les histones désacétylases 4 et 9 (HDAC4 et 9), et la molécule WNT10A. La voie Wnt/béta-catenin induit et maintient la phase anagène. Les androgènes agissent en inhibant cette voie via la synthèse de facteurs inhibiteurs. Réguler la voie Wnt pourrait être une nouvelle approche thérapeutique ; néanmoins un excès de stimulation de cette voie stimule la tumorogenèse. Les inhibiteurs de PGD2 synthétase de PGD2 ou de GPR44 seront peut-être de nouveaux traitements de l’AAG.
Une étude génomique interne confirme l’inhibition de la voie Wnt/béta-catenin ainsi qu’une diminution de l’activité de gènes du métabolisme de la vitamine D, de nombreuses connexines (GJA3, GJB2, GJB6), de nombreuses kératines (KRT16, KRT26, KRT39, KRT72) et des protéines associées aux kératines (KRTAPs). TGF béta, pro-opimélanocortine (POMC), BMP2, BMP8A, et FGF18 sont également diminués. Parmi les gènes surexprimés, il existe de nombreux gènes de l’inflammation : chaines d’immunoglobulines, molécules du CMH de classe II, chimiokines et cytokines, gènes de réponse à l’interféron gamma et à l’IL1, enzymes des granules des mastocytes, marqueurs d’activation des cellules B et T, métalloprotéases. Ces résultats permettent d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques.
L’évaluation bénéficie de nouvelles méthodes : phototrichogramme automatisé, mesure des diamètres, coupes horizontales histologiques… Un nouveau score clinique permet des diagnostics précoces.
Minoxidil et finastéride
Minoxidil et finastéride sont les seuls traitements ayant actuellement une autorisation de mise sur le marché (AMM) officielle en France pour le traitement des AAG. Ces 2 produits sont bien connus des médecins et du grand public. Nous avons un recul de prescription de plus de 25 ans pour le minoxidil et de plus de 15 ans pour le finastéride.
Le minoxidil en lotion à 2 % a une AMM en France depuis 1988 pour les AAG modérées de l’homme et de la femme, à 2 applications par jour.
Le minoxidil en lotion à 5 % a une AMM en France depuis 1995 pour les AAG modérées de l’homme seulement, en deuxième intention au début, puis, depuis 1998, en première intention, toujours à 2 applications par jour.
Le finastéride per os à 1 mg par jour a une AMM en France depuis décembre 1998 pour les AAG modérées de l’homme seulement, en deuxième intention au début, puis depuis 1998 en première intention. Le finastéride n’est pas indiqué officiellement chez la femme et est contre-indiqué chez la femme enceinte.
Le minoxidil en mousse à 5 % (Rogaine 5 % foam) existe aux Etats-Unis depuis 2008, en Grande Bretagne et en Allemagne depuis 2011. Il a une AMM en France depuis septembre 2012 et il est disponible dans notre pays depuis 2014. Il est indiqué chez l’homme, 2 fois par jour, pour les AAG masculines modérées. Aux Etats-Unis, il est indiqué depuis 2016, en une seule application par jour, dans l’AAG modérée chez la femme. Cette mousse doit être appliquée à raison d’ ½ bouchon à chaque application à répartir avec des doigts secs sur la zone à traiter. La structure de la mousse casse au contact de la chaleur du cuir chevelu permettant une bonne répartition du produit actif avec moins de dépôt et moins d’irritation.
Quel traitement chez l’homme et chez la femme
Un guideline européen du traitement des AAG féminines et masculines a été publié in extenso il y a 5 ans et une révision est en cours de soumission.
• Chez l’homme, le finastéride per os à 1 mg/jour et le minoxidil topique à 2 et à 5 % sont recommandés après 18 ans en cas d’AAG masculine légère à modérée (Norwood IIv à V) avec un fort niveau de preuve (niveau 1). L’efficacité du traitement doit être jugée à 6 mois avec le minoxidil et à 6 ou 12 mois avec le finastéride. Il est suggéré d’utiliser chez l’homme le minoxidil à 5 % pour être plus efficace qu’avec le minoxidil à 2 %. La combinaison finastéride et minoxidil peut également être envisagée dans le but d’obtenir une plus grande efficacité. Il n’y a pas assez de données d’efficacité pour recommander le minoxidil à 5 % en mousse à la place de la lotion à 5 %. Le dutastéride per os à 0,5 mg/jour peut être envisagé en cas de résultat insuffisant avec le finastéride mais il n’a actuellement l’AMM qu’au Japon, en Corée du sud et au Mexique.
• Chez la femme, le minoxidil topique à 2 % est recommandé après 18 ans. Les données sont insuffisantes pour recommander la formule à 5 % à la place de celle à 2 %. En revanche, la mousse minoxidil à 5 % a probablement une efficacité équivalente à la lotion à 2 % deux fois par jour. Les anti-androgènes ne sont pas recommandés devant une AAG féminine isolée. L’acétate de cyprotérone peut être envisagé en cas d’hyperandrogénie clinique ou biologique mais n’est pas efficace en dehors de ce contexte. Il n’y a pas assez de données pour supporter l’utilisation topique de la progestérone, des œstrogènes et de l’alfatradiol. Il y a assez de données pour ne pas recommander l’utilisation du finastéride à 1 mg/jour per os chez la femme ménopausée. Des études ouvertes avec un faible niveau de preuve sont en faveur de l’efficacité du finastéride à 5 mg par jour chez la femme surtout s’il existe un contexte d’hyperandrogénie.
Les données concernant les lampes LED, les lasers à faible puissance, la mésothérapie, ou l’utilisation de plasma riche en plaquettes (PRP) ne sont pas suffisantes pour recommander ces techniques actuellement. Rappelons que l’usage du PRP qui est un produit sanguin est interdit en France en dehors des banques du sang.
Le clonage des cheveux n’est pas encore totalement au point ; les études actuelles utilisent des cocultures de cellules-souches folliculaires épithéliales et fibroblastiques sous formes de sphères en 3D cultivées dans des goutelettes en suspension. On peut espérer d’ici 5 à 10 ans utiliser cette technique pour remplacer ou compléter les microgreffes.
Centre de santé Sabouraud, hôpital Saint-Louis, Paris
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