Maladie veineuse chronique

Le consensus transatlantique (1) de 2009 a défini les termes suivants :

- Affection veineuse chronique (AVCh) : anomalie chronique morphologique ou physiologique responsable de signes ou symptômes d'origine veineuse,

- Maladie veineuse chronique (MVC) : AVCh nécessitant une prise en charge,

- Insuffisance veineuse chronique : stades avancés de MVC (C3 à C6 de CEAP).

NB : La classification Clinique, Étiologique, Anatomique et Physiopathologique (CEAP) révisée en 2004 (2), côte ainsi la clinique : C0 pas de signes visibles, C1 télangiectasies, veines réticulaires, C2 varices de diamètre > 3 mm, C3 œdème veineux, C4 altérations cutanées (a : pigmentation, b : hypodermite scléreuse ou atrophie blanche), C5 ulcères veineux cicatrisés, C6 ulcères veineux non cicatrisés. Le C est suivi d’un A (Asymptomatique) ou d’un S (Symptomatique).

Questions à se poser

1. Quel patient face à moi ? Sexe, âge, femme enceinte (ou désir de grossesse), comorbidités ?

2. Se plaint-il de symptômes veineux ? Sensations prédominant en fin de journée, favorisées par la chaleur et la station debout prolongée (jambes lourdes, douloureuses, fatiguées, gonflées, prurigineuses, voire brûlures) et soulagées par le repos et l’élévation des membres inférieurs ; Impatiences nocturnes (besoin de bouger ou masser les jambes) ou crampes.

3. A-t-il des antécédents personnel ou familial de thrombose veineuse (profonde ou superficielle) ou d’ulcères ?

4. Quelle est son attente ? Inquiet sur l’évolution, préjudice esthétique ?

Ce qu’il faut faire

1. Examiner

2. Écho-Doppler veineux (systématique +++) pour évaluer l’anatomie (anomalies du réseau veineux profond et superficiel, état valvulaire) et l’hémodynamique (hyperpression, reflux, thrombose ou ses séquelles). Et ainsi confirmer le diagnostic clinique, préciser le stade et orienter vers un traitement médical ou une chirurgie d’emblée.

3. Traiter

- Conseils hygiénodiététiques (à tous les stades +++) :  jambes surélevées au repos, activité physique, maigrir si surpoids, soins de peau, vêtements & chaussures adaptés.

- En absence de signes cutanés, contention élastique +++  (collants ou bas à varices, éduquer le patient).

- À un stade initial non chirurgical, la sclérothérapie échoguidée (injection de sclérosant veineux) à visée esthétique peut se discuter (3).

NB : Les « veinotoniques » n’ont plus leur place dans la prise en charge de la MVC.

- La chirurgie se discute selon : stade, sévérité des symptômes, demande esthétique.

- Le traitement est chirurgical si dilatation ou incontinence de la saphène interne et/ou externe (même si le patient est peu symptomatique) et au stade d’ulcère.

- La chirurgie ouverte classique par crossectomie et stripping (traitement de référence des varices) cède des indications aux techniques endoveineuses.

- Le traitement percutané endoveineux (laser endoveineux ou radiofréquence) est une alternative moins invasive à discuter (bons résultats, moins de morbidité).

Ce qu’il faut retenir

1. Mesures hygiénodiététiques et contention élastique (+++)

2. Ne pas attendre le stade avancé (œdèmes, dermite ocre, ulcères…) pour adresser en consultation de chirurgie.

3. Chirurgie des varices : le plus souvent ambulatoire, sous anesthésie locale.

4. Arrêt de travail : maximum 3 jours si traitement percutané endoveineux, 10 jours si chirurgie classique.

5. Facteurs favorisants : âge, obésité, antécédents (thrombose veineuse), grossesses.

6. Surveiller l’évolution : évaluations CEAP répétées et datées.

D’après un entretien avec le Dr Mathieu Coblence, chirurgien vasculaire, hôpital privé des Peupliers, Paris.
(1) Eklöf B et al., J Vasc Surg 2009; 49:498-501.
(2) Eklöf B et al., J Vasc Surg 2004; 40(6):1248-52
(3) Rabe E. et al., Phlebology 2014;29(6):338-54