Les campagnes de dépistage du cancer du sein sont loin d’être satisfaisantes. Depuis trois ans ou quatre ans, on observe, après une période de stagnation, une baisse régulière du taux de participation au dépistage organisé pour les femmes qui ont de 50 à 74 ans, et ce, dans toutes les tranches d’âges, sauf après 70 ans. « Il est descendu d’un maximum de 53 % atteint en 2011-2012 à moins de 50 % en 2017 », a souligné le Dr Brigitte Séradour, radiologue à Marseille. Il existe de plus une grande hétérogénéité entre les départements, de 27 % de participation à Paris à 62 % en Indre-et-Loire. Les données de l’Assurance-maladie sur le nombre de mammographies remboursées en France, présentées pour la première fois au congrès, confirment aussi une baisse globale des mammographies réalisées, particulièrement hors programme. « Mais il existe, là encore, une grande hétérogénéité du recours au dépistage hors programme selon les départements. Il est plus important dans les départements urbains, ce qui en compense les faibles taux de dépistage organisé, et réduit les écarts entre les départements », a expliqué Cécile Quintin de Santé publique France.
Convaincre les femmes
Plusieurs explications sont évoquées pour expliquer cette désaffection : l’impact de la polémique récurrente sur le dépistage, la défiance à l’égard des politiques de prévention, l’augmentation des populations précaires…
« La force des réseaux sociaux est considérable, et la communication n’est pas suffisante aujourd’hui pour encourager les femmes qui sont dans le doute », a déploré le Dr Séradour. Seuls les inconvénients supposés du dépistage sont mis en avant : irradiation, surdiagnostic… Il faut lutter contre les fake news. « Il est faux de dire qu’une petite tumeur n’évoluera pas, s’est insurgé le Dr Bruno Cutili, président de la SFSPM et oncologue-radiothérapeute à Reims. De même, on n’a pas réussi à prouver qu’il existait un risque de développer un cancer radio-induit », alors que l’autopalpation ne suffit jamais à détecter une éventuelle tumeur. Et cela n’est pas sans conséquence : « Le nombre de cancers repart à la hausse dans toute l’Europe », a dénoncé le Dr Daniel Serin, cancérologue à Avignon.
Cependant, des progrès sont nécessaires, notamment au niveau du suivi. D’après l’étude réalisée par le réseau Acorde, « le dépistage organisé constitue la première étape du parcours de soins pour les patientes dépistées séropositives. Cependant, les examens de suivi médical ne sont pas remontés pour environ 10 % des femmes. Ces femmes peuvent présenter des risques élevés de développer un cancer du sein ». Les liens avec les réseaux de cancérologie pourraient être développés, sous réserve que soient respectées les précautions de sécurité, a expliqué le Dr Hélène Delattre-Massy d’ADK92, centre de coordination du dépistage dans les Hauts-de-Seine.
Des améliorations dans la prise en charge locorégionale
La qualité d’image et la précision du diagnostic mammographique se sont bien améliorées, notamment grâce à la tomosynthèse. De plus, les indications de l’IRM se sont étendues aux femmes jeunes, celles avec des seins très denses ou avec un cancer lobulaire et/ou à haut risque génétique ou familial. Tout cela contribue à une meilleure caractérisation de l’étendue des tumeurs et à réduire le nombre de réinterventions chirurgicales. Plusieurs études ont confirmé que les tumeurs infracliniques, découvertes à la mammographie, étaient de meilleur pronostic, avec moins d’envahissement ganglionnaire, mieux différenciées et le plus souvent hormonodépendantes.
Quant à la chirurgie, elle est aujourd’hui dans plus de trois quarts des cas conservatrice grâce aux techniques d’oncoplastie et à l’utilisation plus large des chimiothérapies néoadjuvantes. Le taux de mastectomie a diminué, pour atteindre moins de 25 % des cas.
Les indications de prélèvement du ou des ganglions sentinelles se sont étendues et représentent désormais environ 75 % des interventions axillaires, permettant une réduction importante des séquelles fonctionnelles pour les patientes (mobilité de l’épaule, douleurs, lymphœdème).
Développer encore la chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire se développe pour les petites tumeurs, et les cancers du sein sont cause de 54,6 % de tous les séjours ambulatoires pour cancer. Cette pratique est plus fréquente dans les centres de lutte contre le cancer. « En 2015, 22,3 % des chirurgies d’exérèse de cancer du sein étaient réalisées en ambulatoire. L’objectif à atteindre est de 50 % pour 2020, a expliqué le Dr Aminata Kane, chirurgienne à Paris. Cela nécessite une volonté locale et une standardisation du parcours du patient. »
Les taux de complications et de réhospitalisations sont très faibles (< 5 %), le geste est de courte durée (< 2 heures), et les bénéfices pour les patientes (de 61 ans d’âge moyen, avec peu de comorbidités) sont nombreux. « Il faut bien sûr, a conclu le Dr Séverine Alran, coordinatrice du centre du sein du groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph à Paris, des informations adaptées à la patiente et à sa famille tout au long des différentes phases préopératoire, peropératoire et postopératoire, ainsi qu’une bonne coordination pluriprofessionnelle et ville-hôpital. »
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