Depuis quelques années, l'imagerie a cessé d'être purement morphologique pour devenir également fonctionnelle avec l'écho-Doppler, certes, mais aussi avec l'introduction des techniques ultrarapides, telles que le scanner (imagerie cardiaque, perfusion cérébrale) et l'IRM (perfusion et diffusion dans différents organes, IRM fonctionnelle cérébrale).
Cependant, la vraie révolution n'est plus là. La voie a été ouverte avec les radiotraceurs, et, en premier lieu, le fluor 18, qui a servi à marquer le déoxyglucose qui a conquis ses lettres de noblesse avec la tomographie en émission de positons (TEP) utilisant le 18 FDG en cancérologie. L'incorporation du 18 FDG dans la glycolyse permet de détecter des foyers hypermétaboliques, comme les foyers tumoraux et certaines lésions inflammatoires.
Aux côtés du PET-scan ou de la TEP, d'autres techniques d'imagerie moléculaire se développent, comme l'a montré Ralph Weissleder (Boston) au cours de la conférence annuelle « Eugene P. Pendergrass New Horizons Lecture ». Les progrès phénoménaux de l'informatique permettent de concevoir des traceurs beaucoup plus rapidement que ne le permettaient les méthodes pharmaceutiques encore utilisées grâce à la modélisation. La science biologique fait ainsi son entrée pour traiter les multiples mutations génétiques associées au cancer (huit cents anomalies géniques dans un cancer de l'ovaire) en fournissant des traitements ciblés grâce à des molécules taillées sur mesure en fonction du profil moléculaire de la cible !
Evaluation de l'efficacité thérapeutique en temps réel
Les recherches en imagerie moléculaire se poursuivent depuis trente ans, mais le Human Genome Project a rendu possibles les applications médicales pour détecter plus précocement les maladies et évaluer l'effet des traitements. L'imagerie moléculaire permet également de tester en temps réel l'efficacité des médicaments in vivo : imagerie des vecteurs de la thérapie génique, détection des cellules précurseurs, localisation de l'apoptose et imagerie des marqueurs de l'angiogenèse. Il faudra donc se familiariser avec des techniques qui répondent au doux nom de « smart fluorescent optical agents » ou « fluorescent mediated molecular tomography » car ces technologies sont prêtes.
Plus proche de nous, et bien entrée dans les habitudes dans de nombreux pays du monde, se trouve la TEP. Il faut sans doute rappeler qu'aux Etats-Unis, notamment, la médecine nucléaire n'est pas une spécialité autonome et fait partie de la discipline radiologique. De très nombreux exposés ont précisé ses développements et ses applications en sachant que de nouveaux appareils en facilitent l'usage. Les nouveaux cristaux sont plus efficaces, permettant une meilleure sensibilité de détection et une meilleure résolution spatiale, tout en raccourcissant le temps d'examen. Les appareils hybrides associant TEP et scanner à rayons X permettent de résoudre les problèmes de localisation que la fusion d'images n'avait pas permis de supprimer.
Selon Douglas Maynard, président de la RSNA, il y avait 102 caméras PET aux Etats-Unis en 1998, 195 en 2000 et il y en aura 470 en 2006 pour 290 millions d'habitants. Le nombre d'examens au 18 FDG est passé de 83 000 en 1998 à 265 000 en 2000, soit un triplement pour un simple doublement du parc, et il atteindra 1 200 000 en 2006. Cette croissance n'est pas sans poser quelques problèmes de formation des personnels, de contrôle de qualité et d'accréditation.
Les nouveaux traceurs
Si on admet que les maladies sont l'expression d'un défaut génique, il faut repérer les erreurs moléculaires. Le fluor 18 paraît promis à un bel avenir combiné à d'autres traceurs que le DG (déoxyglucose) pour aboutir à de nouveaux radiotraceurs : 18 FACBC dans les tumeurs cérébrales, 18 fluorocholine dans les cancers de la prostate ou 18 FLT dans les cancers du sein, les récepteurs dopaminergiques avec le 18 FCFT dans les neurodégénérescences. Ainsi, les applications ne sont pas que cancérologiques : on a pu démontrer que, chez les singes devenus cocaïnomanes, les récepteurs D2 dopaminergiques disparaissent en trois semaines et de façon définitive ! Bien sûr, d'autres marqueurs sont à l'étude, comme le carbone 11.
Outre les applications cardiaques et neurologiques, c'est en cancérologie que la TEP a actuellement le plus d'indications. En théorie, l'examen en TEP permettra de remplacer plusieurs examens par un seul, d'éliminer des traitements inutiles ou inefficaces et d'évaluer la masse tumorale résiduelle éventuelle.¶
De plus larges indications pour la TEP
C'est dans ce contexte que l'administration de Medicare-Medicaid, la Health Care Financing Administration (HCFA), vient d'approuver de plus larges indications : diagnostic, bilan d'extension et détection des récidives du cancer du poumon non à petites cellules, la caractérisation d'un nodule pulmonaire, dans le cancer de l'sophage, le cancer colo-rectal, les lymphomes, les mélanomes et les tumeurs ORL (thyroïde exclue), notamment recherche d'une lésion primitive révélée par une adénopathie. Deux indications non oncologiques ont été approuvées : viabilité myocardique et épilepsie réfractaire.
D'après un enseignement postuniversitaire du Dr George Segall (Stafford).
Les indications de la TEP thoracique¶
L'incidence des nodules pulmonaires est de 1 à 2 pour 1 000 radiographies du thorax, soit 150 000 nodules détectés chaque année aux Etats-Unis dont 90 % sont découverts fortuitement. 48 % sont malins et 52 % sont bénins. La résolution spatiale actuelle de la TEP n'autorise que l'étude de nodules dont la taille est supérieure au centimètre. Différentes séries ont montré une sensibilité de 90 % dans ces conditions et une spécificité de 80 %. De tous les cancers, le cancer bronchiolo-alvéolaire est le moins facilement détecté mais c'est aussi le moins fréquent (2 %). Les infections bactériennes (infection bactérienne, tuberculose, infections fongiques diverses et sarcoïdose) peuvent être à l'origine de faux positifs. La TEP est utilisée lorsque le patient refuse la biopsie ou si elle est risquée.
Elle est aussi utilisée avec la tomodensitométrie pour récuser les indications chirurgicales du cancer broncho-pulmonaire, second cancer chez l'homme et la femme, et orienter le patient vers l'association radio/chimiothérapie si les ganglions médiastinaux de plus de 1 cm en scanner sont positifs en TEP. Pour G. Segall, les ganglions de moins de 1 cm sur l'examen tomodensitométrique et positifs en TEP rendent nécessaire la médiastinoscopie. Si la TEP est négative, il peut s'agir d'un faux négatif lié à la taille insuffisante et l'état ganglionnaire doit être apprécié chirurgicalement. Il faut remarquer que la TEP détecte des métastases occultes dans 10 % des cas.
Peter Valk (Sacramento) a démontré l'intérêt de la TEP dans la détection des récidives de nombreux cancers : cancer colo-rectal, mélanome, lymphome diffus, cancer de l'sophage ou de l'estomac, cancer du pancréas et cancer de l'ovaire.
Devant une élévation de l'ACE chez un patient traité pour une lésion colo-rectale, la sensibilité de la TEP est de 95 % pour la détection des métastases ou des récidives locales. Valk mentionne toutefois que les lésions nécrotiques peuvent être sous-estimées car la TEP ne détecte que la partie active hypermétabolique qui est souvent périphérique et relativement faible par rapport au volume tumoral global.
Dans les mélanomes récidivants, la sensibilité de la TEP est de 97 % et la spécificité de 86 %.
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