L’imagerie en urgence

L’imagerie cérébrale a pour objectif de préciser le meilleur traitement pour le patient. «On n’attend pas de la belle image mais de l’image pertinente capable de guider la stratégie thérapeutique. L’imagerie doit éliminer les diagnostics différentiels, affirmer le diagnostic d’accident vasculaire, exclure l’hémorragie, caractériser l’infarctus (ancienneté, étendue, site d’occlusion, collatéralité, pénombre), rechercher sa cause et guider le traitement», note le Pr Jean-Yves Gauvrit, neuroradiologue au CHU de Rennes. 

L’imagerie en cas de nécessité

Pour le spécialiste, «Le temps de l’examen (par scanner ou IRM) doit absolument être optimisé et le plus rapide possible (installation du patient, acquisitions, désinstallation)».

Au scanner multi-acquisitions, un volume de coupes sans injection élimine l’accident hémorragique et peut montrer de discrets et précoces signes d’infarctus. L’angioscanner précise l’artère occluse. Le scanner de perfusion visualise l’infarctus (tissu nécrosé) et le tissu à risque (à sauver).

L’IRM en séquence de « diffusion » permet très précocement un diagnostic positif d’infarctus, le « FLAIR » révèle l’état du parenchyme, la « susceptibilité ou écho de gradient » les hématomes et thrombus, les séquences d’angio-IRM le niveau d’occlusion (gros tronc ou petite artère), et les séquences de perfusion le parenchyme qui souffre, la collatéralité et le pronostic. « Un enjeu est aussi de connaître la collatéralité et les processus de compensation qui sont mis en œuvre par le cerveau », note le Pr Gauvrit.

Pour éliminer un Strocke Mimic (une migraine de l’enfant avec aura, un déficit post-critique chez un patient que l’on n’a pas vu convulser…). « L’IRM est bien meilleure que le scanner. Elle donne des arguments en faveur d’un déficit post-critique (signes d’irritation corticale épileptogène) ou d’une migraine avec aura (artères rétrécies, zones hypovascularisées de façon un peu aléatoire, non systématiques…) » souligne le Pr Gauvrit. 

En cas d’accident ischémique transitoire (AIT), « l’IRM est l’examen de choix pour entre autres déterminer la cause afin de la traiter et d’éviter récidives et accident constitué » souligne le spécialiste qui rappelle l’urgence de la prise en charge de ces syndromes de menace : 10% des AIT récidivent sous forme d’un nouvel AIT ou d’un accident constitué à 3 mois dont un nombre non négligeable dans les 48 premières heures. La séquence de diffusion précise l’état du parenchyme (ischémie parenchymateuse, anciens AVC), permet de rechercher une l’étiologie (cardiaque ou vasculaire), et parfois retrouve un hématome responsable d’accident vasculaire régressif. « Le traitement de l’AIT peut être des antiagrégants ou anticoagulants, il faut en être sûr et éliminer l’hématome », note le Pr Gauvrit.

Enfin, l’IRM permet de dater l’infarctus, une indication essentielle pour le choix thérapeutique, «quand le patient se réveille le matin hémiplégique, l’IRM précise si l’AVC a eu lieu il y a plus ou moins de 4 heures ».

Entre IRM et scanner, être pragmatique

Dans la course contre la montre pour le cerveau après un accident ischémique cérébral, chaque minute compte. Et ce, que le traitement soit une fibrinolyse seule (avant 4h30) ou associée à une thrombectomie si la thrombose siège sur une artère de gros calibre (jusqu’à 6 h, et 24 h dans certains cas[1]). 

Pour le Pr Jean-Yves Gauvrit, «. La sensibilité et probablement la spécificité de l’IRM sont meilleures… mais à condition d’y avoir accès rapidement. Il faut donc être pragmatique. Certes à accessibilité égale mieux vaut une IRM, mais quand le scanner est plus près et plus vite réalisable, il faut faire le scanner avec angioscanner et perfusion. Il éliminera une hémorragie, visualisera le parenchyme détruit et l’artère occluse et peut suffire à déterminer le traitement le plus adapté ».

D’après un entretien avec le Pr Jean-Yves Gauvrit, neuroradiologue au CHU de Rennes
[1] Nogueira RG et al., N Engl. J Med 2017