De séreuses à gangréneuses

Les différentes formes cliniques des cellulites maxillo-faciales

Publié le 19/10/2006

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48e Congrès d'anesthésie et de réanimation
27-30 septembre 2006 - Paris

LA PRESCRIPTION ou l’automédication par Ains sans couverture antibiotique adaptée chez les patients souffrant de pulpite dentaire expose au risque de contamination par contiguïté loco-régionale des tissus et des cellules adipeuses de la face à partir du foyer infectieux. Ces cellulites maxillo-faciales restent fréquentes en France ; elles concernent en majorité des adultes jeunes chez lesquels le pronostic vital peut être mis en jeu rapidement en l’absence de prise en charge antibiotique et chirurgicale adaptée. La mortalité des formes graves nécessitant une hospitalisation est en effet évaluée à 6,5 à 35 % des patients selon les séries, alors même que ces tableaux cliniques ne représentent qu’une faible proportion (10 %) des cellulites maxillo-faciales.

Comment une simple infection dentaire peut conduire à de tels tableaux qui entraînent même chez certains patients un risque de médiastinite ? Le tissu cellulo-adipeux de la face est constitué de loges superficielles et profondes indépendantes. Les aponévroses des muscles séparant les différentes loges constituent des points de faiblesse au travers desquels les bactéries peuvent se propager. Suivant leur localisation (maxillaire ou mandibulaire) et leurs types (prémolaire, canine ou molaire), les apex dentaires sont situés au contact de différentes loges. Ainsi, lorsqu’une prémolaire mandibulaire s’infecte, elle expose à un danger de passage transpériosté des bactéries vers la loge génienne et, secondairement, à une thrombophlébite de la face ou de l’oeil lorsque la cellulite génienne est installée, alors qu’une infection de la deuxième molaire maxillaire entraîne un risque de cellulite du plancher buccal et de compression des voies aériennes supérieures.

Toutes les infections maxillo-faciales sont causées par la flore commensale buccale, et on en décrit trois formes cliniques principales : les infections séreuses caractérisées par une inflammation et une tuméfaction locale, les formes collectées (tuméfaction limitée, fluctuante et adhérente au plan osseux) et les cellulites aiguës diffuses, voire gangréneuses caractérisées des signes généraux marqués, une extension rapide et une tuméfaction douloureuse accompagnée d’une induration de la peau en regard. «Plus de 55% des cellulites peuvent être traitées en ambulatoire mais certains facteurs prédictifs anatomiques –1reet 2emolaire inférieure ou 1remolaire supérieure– et cliniques (prescription d’Ains, existence d’un oedème du plancher buccal ou trismus) doivent être pris en compte afin de décider d’une hospitalisation», analyse le Dr Olivier Langeron (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris).

Des facteurs prédictifs de gravité.

Une analyse des cas pris en charge à la Pitié-Salpêtrière a permis d’individualiser des facteurs prédictifs de gravité qui doivent inciter à choisir d’hospitaliser le patient : prise d’Ains (majoration du risque de cellulite grave de 120 %), oedème du plancher buccal (+ 1 200 %), ou trismus (+ 350 %). En revanche, l’existence d’une antibiothérapie adaptée et les antécédents de cellulite de la face (du fait de la création de cloisonnements séquellaires du tissus cellulo-graisseux) diminuent nettement le risque d’extension locale infectieuses (risque relatif respectifs 0,9 et 0,43).

Le traitement des formes les plus graves passe par une antibiothérapie associée à une avulsion de la dent causale, éventuellement associées à une chirurgie de drainage large endobuccale ou cervicale et à un contrôle des voies aériennes supérieures par une intubation ou une trachéotomie.

D’après la communication du Dr Olivier Langeron, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.

Les Ains au premier plan

La prescription d’Ains en cas de cellulite grave hospitalisée a été effectuée dans 40 % des cas par le dentiste, dans 8 % par le médecin généraliste et pour 2 % par le chirurgien maxillaire. Par ailleurs, près de la moitié des malades ont consommé des Ains sans prescription médicale : 40 % du fait d’une automédication et 5 % sur les conseils du pharmacien.

> Dr E. L.