14-17 juin - Lyon
L’ASTHME INFANTILE est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfance. Le traitement de fond est le plus difficile à mettre en oeuvre. Il est en partie fondé sur le contrôle de l’environnement. Les corticoïdes inhalés sont justifiés par l’importance des phénomènes inflammatoires. Les effets de la corticothérapie inhalée chez l’enfant dépendent de la molécule, notamment de son dépôt et de sa rétention pulmonaires (1). Ils dépendent aussi du malade, en particulier de son observance, des erreurs éventuelles de technique d’inhalation et de facteurs génétiques. Enfin, parmi les facteurs exogènes, le tabagisme diminue l’efficacité des corticoïdes inhalés en réduisant l’activité et l’expression des déacétylases des histones, qui sont des enzymes nucléaires essentielles à l’action des corticoïdes.
Un traitement précoce s’impose.
Le premier objectif est d’améliorer la qualité de vie des enfants et de leurs parents, le traitement de fond étant corrélé avec un meilleur contrôle de l’asthme. Les objectifs et les modalités du traitement de la corticothérapie inhalée dépendent toutefois de l’âge de l’enfant.
L’altération précoce du Vems est un facteur prédictif de persistance d’un syndrome obstructif à l’âge adulte. Cela plaide en faveur de l’instauration très précoce d’un traitement de fond afin de modifier l’évolution spontanée de la maladie et peut-être d’éviter le remodelage bronchique.
Chez le nourrisson, les recommandations de la société pédiatrique de pneumologie et allergologie (1) et celles du National Asthma Education and Prevention Program (2) proposent la mise en oeuvre d’un traitement de fond sous certaines conditions. Ces conditions sont la nécessité d’un traitement symptomatique plus de deux fois par semaine, les exacerbations graves, des sifflements au moins toutes les six semaines, la survenue de plus de trois épisodes de sibilants dans l’année précédente, s’ils ont eu une durée supérieure à un jour, ont affecté le sommeil ou s’ils sont associés à des facteurs de risque. Ces facteurs sont une histoire familiale d’asthme, la présence d’une dermatite atopique ou d’une rhinite allergique, un sifflement en dehors des infections ou une éosinophilie périphérique. Ces indications doivent être modulées par la gravité clinique afin d’éviter un traitement excessif des asthmes légers.
Chez le nourrisson et le jeune enfant jusqu’à 6 ans, le traitement de fond fait appel à la corticothérapie inhalée. Elle améliore les symptômes et la fonction respiratoire et a pour objectif la normalisation de l’examen clinique, l’absence de symptômes diurnes et nocturnes, un sommeil de bonne qualité, une activité physique normale pour l’âge et une croissance pondérale normale. Le nombre et la gravité des exacerbations, qui dépendent essentiellement des infections virales, doit également diminuer. La normalisation des épreuves fonctionnelles est recherchée dans les formes particulièrement graves de la maladie.
Deux modalités d’administration sont recommandées, l’aérosol-doseur avec chambre d’inhalation adaptée et la nébulisation avec un générateur pneumatique. La durée minimale de traitement permettant d’en évaluer l’efficacité est de huit semaines. Concernant les exacerbations, il est essentiel de prendre en compte la période des infections virales pour la diminution ou l’arrêt du traitement.
Chez l’enfant de plus de 6 ans, le Global Initiative for Asthma (3) et le Naepp proposent des recommandations générales qui, comme chez l’enfant plus jeune, insistent sur l’intérêt des corticoïdes inhalés, seuls ou en association, en traitement de première ligne dès le stade d’asthme persistant léger.
Une évaluation clinique rigoureuse.
Les autres manifestations allergiques éventuelles doivent être prises en charge, les mesures environnementales mises en oeuvre et les spécificités et l’évolutivité de la maladie asthmatique de l’enfant prises en considération. La normalisation des débits distaux s’impose, surtout en cas de réversibilité après bronchodilatateur. La décision initiale et les éventuelles modifications thérapeutiques ultérieures sont nécessairement sous-tendues par une évaluation de la gravité de la maladie, puis de l’efficacité du traitement. Ces évaluations sont fondées sur un interrogatoire rigoureux, qui doit analyser complètement les symptômes pour ne pas sous-évaluer la gravité de la maladie asthmatique.
Le traitement a pour objectif d’obtenir le contrôle de l’asthme, c’est-à-dire une absence de symptômes et une normalisation de la fonction respiratoire, appréciée par le Vems, et au minimum par le débit expiratoire de pointe dès que l’enfant a 6 ans. Dans l’asthme persistant léger à modéré, la stratégie dite descendante, au cours de laquelle un traitement à dose constante fait suite à un traitement d’attaque à forte dose, n’a pas fait la preuve de sa supériorité à moyen terme, mais peut être proposée en cas d’asthme sévère. En cas d’asthme persistant modéré, ou d’asthme persistant léger non contrôlé par les corticoïdes inhalés seuls, plutôt que d’augmenter les doses, il est préférable d’associer un bêta 2-mimétique de longue durée d’action ou un antileucotriène. En cas d’asthme persistant sévère, l’association d’un corticoïde inhalé à forte dose et d’un bêta 2-mimétique de longue durée d’action est recommandée d’emblée.
Ainsi, la corticothérapie inhalée est le traitement de fond de l’asthme en première intention chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent qui présentent des symptômes répétés. Le choix de l’administration doit être adaptée à l’âge (jamais d’aérosol-doseur pressurisé sans chambre d’inhalation), sa durée minimale est de trois mois et doit être prolongée tant que persistent des symptômes à l’effort. La dose minimale efficace est à rechercher et une diminution de la corticothérapie inhalée peut s’envisager au bout de trois mois. La croissance et les effets indésirables locaux sont à surveiller systématiquement. L’efficacité doit être évaluée cliniquement et fonctionnellement dès l’âge de 4 à 6 ans. Les traitements associés ou combinés sont recommandés dès que les posologies de corticoïdes inhalés sont moyennes à élevées.
D’après un entretien avec le Pr Christophe Marguet, CHU de Rouen.
(1) Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie (Grapp). Du bon usage des corticoïdes inhalés chez l’enfant asthmatique (nourrisson inclus). « Rev Mal Respir » 2004 ; 21 : 1215-1224.
(2) 60 Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Naepp report. « J Allergy Clin immunol » 2002 ; 110 : s147-s160. (3) Global Initiative for Asthma (Gina) : www.ginasthma.org.
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