CONGRES HEBDO
«L ES médicaments les plus adaptés chez le sujet âgé parkinsonien sont la L-Dopa et, éventuellement, les inhibiteurs de la COMT ; il est préférable d'éviter les anticholinergiques et les agonistes dopaminergiques, explique le Dr Franck Durif, car il est particulièrement important, chez le sujet âgé, d'éviter au maximum les effets secondaires potentiels des médicaments antiparkinsoniens. En effet, les agonistes dopaminergiques sont très pourvoyeurs d'effets secondaires en relation avec l'âge du sujet (troubles cognitifs, hallucinations, chute de tension artérielle). Il en est de même pour les anticholinergiques avec des troubles, notamment cognitifs, et des effets collatéraux anticholinergiques (prostatiques, sécheresse de bouche, constipation). En revanche, la L-dopa est certainement le produit le mieux toléré, ainsi que les inhibiteurs de la COMT (Comtan). »
Le traitement repose donc sur l'utilisation de la L-dopa (Modopar, Sinemet), en commençant par des doses relativement faibles (par exemple : 3 comprimés de Modopar 62,5), puis en augmentant par paliers progressifs (3 Modopar 125, puis 3 Modopar 125 + 3 Modopar 62,5) en vue de trouver la dose minimale efficace qui améliore le patient. Une surveillance neurologique oriente sur la nécessité ou non d'augmenter les doses. Si l'amélioration du patient perdure, le traitement sera augmenté progressivement, sans dépasser 150 mg de L-dopa par prise, avec 3 prises par jour, voire 4 ou 5 prises.
Le traitement des complications non motrices
« Ce sont ces patients, remarque le Dr F. Durif, qui développent, en général, des complications autres que les complications motrices de la maladie de Parkinson, avec notamment des troubles de la marche, une chute de la tension artérielle, des troubles de l'équilibre, nécessitant un traitement symptomatique spécifique. Pour la minorité de patients qui auront des complications propres à la maladie de Parkinson, la tendance actuelle consiste à administrer d'emblée un inhibiteur de la COMT (plutôt que des agonistes dopaminergiques). »
Les troubles cognitifs et, notamment, les troubles de la mémoire peuvent bénéficier des anticholinestérasiques (Exelon, Aricept), utilisés dans la maladie d'Alzheimer, avec des résultats parfois surprenants en termes d'efficacité. Les hallucinations nécessitent tout d'abord l'arrêt des agonistes dopaminergiques s'ils sont prescrits ou la réduction des doses de L-dopa lorsque cela est possible. Leur persistance malgré cet aménagement thérapeutique est une indication de la clozapine (Leponex). L'hypotension orthostatique, complication fréquente chez le sujet âgé, nécessite l'allègement du traitement comme précédemment. Sa persistance peut justifier le recours à des vasopresseurs (fludrocortisone, éventuellement DHE), ainsi qu'à des systèmes de contention physique qui permettent une bonne amélioration.
Les problèmes sphinctériens peuvent bénéficier des anticholinergiques périphériques, mais la prudence est de mise quant aux doses utilisées en raison du risque toujours présent de syndrome confusionnel. En cas de chutes, des techniques de rééducation en ambulatoire ou en centre spécialisé sont indiquées. Il en est de même pour les troubles de l'initiation du pas (enrayage cinétique). L'hypersalivation peut être améliorée par des petites doses d'anticholinergiques périphériques, et l'injection de toxine botulinique dans les parotides est envisagée, mais cette technique reste à évaluer. L'hyposalivation répond parfois à des mesures simples comme mastiquer du chewing-gum ou à des sécréteurs salivaires (Sulfarlem). Enfin, les troubles de la déglutition et la dysarthrie sont accessibles à des techniques de rééducation orthophonique.
Entretien avec le Dr Franck Durif, service de neurologie, CHU de Clermont-Ferrand.
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